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9. Placer la tige du trocart à l'intérieur de l'une des deux gaines pour trocart (Figure 4). Fixer la gaine du trocart
à la poignée du trocart en accrochant la tirette à échancrure de la gaine sur le cran situé sur la poignée
du trocart (Figure 5). REMARQUE : s'assurer que la tirette de la gaine du trocart recouvre bien le cran et
maintienne solidement la gaine du trocart sur la tige du trocart. Faire attention lors de la manœuvre à ne pas
amener l'échancrure de la tirette de la gaine au-delà du cran situé sur la poignée du trocart, car cela pourrait
provoquer un désengagement imprévisible de ce cran de retenu.
10. Pousser doucement l'extrémité de la sonde de Foley de 18 French en direction de la paroi postérieure de
la vessie à l'opposé du passage prévu pour la gaine du trocart (Figure 6). À titre d'exemple, en poussant la
vessie du côté gauche de la patiente, celle-ci passera d'une conformation sphérique à une conformation
ellipsoïdale. Ce geste éloigne la vessie de la face postérieure de la symphyse pubienne (Figure 7A et 7B). De
plus, il déplace également le col vésical et l'urètre sur la gauche, alors que la gaine du trocart passe sur le côté
droit de la patiente. La manœuvre minimise le risque de perforation de la vessie (Figure 8A and 8B).
11. Tenir la poignée du trocart de la main dominante. Passer l'extrémité de la gaine blanche pour trocart, montée
sur la tige du trocart (voir l'étape 8 ci-dessus), en position para-urétrale et à travers le diaphragme urogénital,
au niveau de l'urètre moyen. L'introduction initiale du dispositif est contrôlée par l'extrémité de l'index de
la main non dominante, placée dans le vagin sous sa paroi antérieure, immédiatement à côté de l'incision
sous-urétrale. La partie incurvée de la tige du trocart doit rester dans la paume de la main non dominante
(Figure 9). Passer la gaine du trocart à travers le diaphragme urogénital dans l'espace rétropubien. Lors de ce
positionnement initial dans l'espace disséqué para urétral, l'extrémité de la gaine du trocart doit être orientée
horizontalement, c.-à-d. dans le plan frontal. Lors du passage à travers le diaphragme urogénital, abaisser
la poignée du trocart pour être certain que l'extrémité de la gaine passe verticalement, tout en restant en
contact étroit avec la face postérieure de la symphyse pubienne. Après son passage à travers le diaphragme
urogénital et une fois qu'elle a pénétré dans l'espace rétropubien, la gaine du trocart ne rencontre plus
qu'une faible résistance lors de son avancée.
12. À ce moment de l'intervention, la main non dominante doit se déplacer du vagin au site de sortie suprapubien.
L'extrémité de la gaine du trocart doit être guidée à travers l'espace rétropubien pour qu'elle reste aussi proche
que possible de la face postérieure de la symphyse pubienne. On y parvient en abaissant la poignée du trocart,
puis en appuyant l'extrémité de la gaine du trocart contre la face postérieure de l'os pubien.
13. Lors du passage dans l'espace rétropubien, pointer l'extrémité de la gaine du trocart en direction des points
de sortie abdominaux pré-marqués.
14. Diriger vers le haut l'extrémité de la gaine du trocart, en direction des points de sortie cutanés abdominaux, tout
en gardant un contact étroit avec l'os pubien jusqu'à sa sortie par la peau (Figure 10). Une fois que l'extrémité
de la gaine du trocart sort de la peau, saisir l'extrémité de la gaine avec un clamp. Libérer la gaine du trocart
du cran situé sur la poignée du trocart en poussant la tirette latéralement et en la faisant sortir du cran, puis en
retirant doucement la tige du trocart de l'intérieur de la gaine. NE PAS TIRER la gaine du trocart outre mesure.
15. La manœuvre est répétée de l'autre côté de la patiente, en reprenant les étapes 9 à 14. NOTE : AFIN DE
MINIMISER LE RISQUE DE BLESSURE DE LA VESSIE, IL EST IMPORTANT QU'ELLE SOIT MAINTENANT DÉPLACÉE
DU CÔTÉ CONTROLATÉRAL EN RECOURANT AUX MANOEUVRES INDIQUÉES À L'ÉTAPE 10.
16. Une fois que les deux gaines blanches pour trocart sont passées et avant que l'implant ne soit tiré pour sa
mise en place, retirer la sonde de Foley de 18 French et faire une cystoscopie (une lentille de 70 degrés est
recommandée).
17. Une fois que l'on a vérifi é l'intégrité de la vessie, tirer doucement sur les gaines des trocarts vers le haut pour
positionner l'implant de façon lâche (c.-à-d. sans tension) sous le milieu de l'urètre. Couper l'implant des
deux côtés, près des gaines pour trocart ; puis l'ajuster pour que les fuites soient réduites, en ne permettant
qu'à quelques gouttes de fuite urinaire de sortir à l'eff ort. Pour y parvenir, se baser sur le comportement de la
patiente, comme par exemple en la faisant tousser alors que sa vessie est pleine (300 ml environ).
18. Saisir avec des clamps la gaine entourant l'implant, en prenant soin de ne pas saisir l'implant lui-même. Puis
retirer séparément et une à la fois, les gaines de l'implant en tirant doucement les clamps vers le haut, à
distance de l'abdomen. Pour éviter de mettre l'implant sous tension, un instrument mousse (ciseaux ou
pinces) doit être placé entre l'urètre et l'implant lors du retrait des gaines de l'implant.
19. REMARQUE : le retrait prématuré des gaines peut rendre diffi cile les ajustements ultérieurs.
20. Après un ajustement correct de l'implant, fermer l'incision vaginale. Les extrémités abdominales de l'implant
sont alors coupées et laissées en position sous-cutanée ; ne pas suturer l'implant.
21. Fermer les incisions cutanées avec du fi l de suture ou un adhésif chirurgical cutané.
22. Vider la vessie. Après cette intervention, la pose d'une sonde postopératoire n'est habituellement pas
nécessaire. Il faut inciter la patiente à essayer de vider sa vessie 2 à 3 heures après l'intervention.
CONTRE-INDICATIONS
Comme pour toute chirurgie de suspension, cet acte ne doit pas être réalisé chez des femmes enceintes. En outre,
du fait que la prothèse tricotée de PROLENE ne s'étire pas beaucoup, elle ne doit pas être posée chez les patientes
ayant un potentiel de développement, notamment chez les femmes qui envisagent de futures grossesses.
AVERTISSEMENTS ET PRÉCAUTIONS
•
Ne pas utiliser le système de soutènement sous-urétral GYNECARE TVT EXACT™ chez des patientes sous
traitement anticoagulant.
•
Ne pas procéder à la pose d'un système de soutènement sous-urétral GYNECARE TVT EXACT™ chez les
patientes qui ont une infection urinaire.
•
Les utilisateurs doivent bien connaître la technique chirurgicale du placement de bandelette dans
l'incontinence vésicale d'eff ort et doivent être bien entrainés à l'implantation du système de soutènement
sous-urétral GYNECARE TVT EXACT™ avant de l'employer. Il est très important que l'implant soit placé sans
tension sous la partie moyenne de l'urètre.
•
Une pratique chirurgicale acceptable doit être suivie pour le placement du système de soutènement sous-
urétral GYNECARE TVT EXACT™, ainsi que pour la prise en charge des plaies contaminées ou infectées.
•
La pose d'un système de soutènement sous-urétral GYNECARE TVT EXACT™ doit être réalisée avec soins pour
éviter les gros vaisseaux, les nerfs, la vessie et l'intestin. L'attention portée à l'anatomie de la patiente et au
passage correct des gaines pour trocart, minimise les risques.
•
Un saignement rétropubien peut se produire en postopératoire. Il faut donc être attentif à tout symptôme ou
signe avant d'autoriser la patiente à sortir de l'hôpital.
•
Une cystoscopie doit être eff ectuée pour confi rmer l'intégrité de la vessie ou repérer une perforation.
•
Le guide sonde rigide doit être poussé doucement à l'intérieur de la sonde de Foley de telle façon que le
guide ne dépasse pas les orifi ces de la sonde de Foley.
•
Lors du retrait du guide sonde, ouvrir complètement la poignée pour que la sonde de Foley reste en place
et en bonne position.
•
Ne pas retirer la gaine de l'implant tant que l'implant n'est pas correctement positionné.
•
S'assurer que l'implant a été placé avec un minimum de tension sous la partie moyenne de l'urètre.
•
La pose d'une prothèse tricotée en PROLENE dans des zones contaminées, doit être utilisée en sachant
qu'une infection ultérieure peut nécessiter le retrait du matériel.
•
La patiente doit être avertie que de futures grossesses annihileraient les eff ets de l'acte chirurgical et qu'elle
pourrait redevenir incontinente.
•
Puisqu'on ne dispose d'aucune expérience sur les délivrances par voie basse, suite à la pose d'un système
de soutènement sous-urétral GYNECARE TVT EXACT™, une délivrance par césarienne est conseillée en cas
de grossesse.
•
Après l'intervention, la patiente doit éviter de soulever des charges lourdes et/ou de faire des exercices
physiques (c.-à-d. cyclisme, jogging) pendant trois à quatre semaines, ainsi que d'avoir des relations sexuelles
pendant un mois. Mais, la patiente peut reprendre ses autres activités normales après une ou deux semaines.
•
Au cas où une dysurie, des saignements ou d'autres problèmes surviendraient, la patiente devrait en prévenir
son chirurgien immédiatement.
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