Zavedení Tvarovacího Balónku Hlavního Těla - Volitelné; Finální Angiogram; Přídavná Zařízení: Distální Extenze; Obecné Informace O Použití - COOK Medical Zenith Alpha Mode D'emploi

10. Pokud nekrytý stent nelze zcela uvolnit z krytu, dokončete postup
rozvinování a přečtěte si část 12, ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ S UVOLNĚNÍM.
11. Otáčejte modrou otočnou rukojetí ve směru šipky vedle štítku 3, až ucítíte
doraz a otevře se proximální konec graftu. (Obr. 16) Pokud při otáčení
modrou otočnou rukojetí narazíte na obtíže, přečtěte si pokyny jak
rozmontovat modrou otočnou rukojeť v části 12, ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ
S UVOLNĚNÍM.
12. Zcela vyjměte vnitřní zaváděcí systém, přičemž sheath a vodicí drát
ponechejte na místě.
13. Zavřete hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu Flexor otočením
do zavřené polohy.
POZOR: Abyste nezachytili katetry ponechané in situ, při vytahování
zaváděcím systémem otáčejte.
10.1.4 Zavedení tvarovacího balónku hlavního těla – volitelné
1. Připravte tvarovací balónek, jak je uvedeno níže, a/nebo podle pokynů
výrobce:
• Propláchněte lumen pro drát heparinizovaným fyziologickým roztokem.
• Odstraňte z balónku všechen vzduch.
2. Při přípravě k zavedení tvarovacího balónku otevřete hemostatický ventil
Captor otočením do otevřené polohy. (Obr. 7)
3. Tvarovací balónek posuňte po vodicím drátu a skrz hemostatický ventil
zaváděcího systému hlavního těla do úrovně místa proximální fixace a
přilnutí. Udržujte správnou polohu sheathu.
4. Mírným tlakem utáhněte hemostatický ventil Captor kolem tvarovacího
balónku otočením do uzavřené polohy.
POZOR: Balónek nenaplňujte v aortě, pokud není uvnitř graftu.
5. Expandujte tvarovací balónek zředěnou kontrastní látkou (podle pokynů
výrobce) v oblasti proximálního krytého stentu; začněte proximálně a
pracujte v distálním směru.
POZOR: Před repozicí zkontrolujte, zda je balónek úplně vyprázdněný.
6. V případě potřeby stáhněte tvarovací balónek zpět k překrytí proximální
komponenty a distální komponenty a expandujte jej.
7. Stáhněte tvarovací balónek zpět do místa distální fixace a expandujte jej.
8. Otevřete hemostatický ventil Captor, vyjměte tvarovací balónek a nahraďte
jej angiografickým katetrem k provedení závěrečné angiografie.
9. Utáhněte hemostatický ventil Captor kolem angiografického katetru
otočením po směru hodinových ručiček za použití jemného tlaku.
10. Vyjměte všechny tuhé vodicí dráty nebo je nahraďte tak, aby se aorta
mohla vrátit do přirozené polohy.
10.1.5 Finální angiogram
1. Angiografický katetr umístěte těsně nad úroveň endovaskulárního graftu.
Angiograficky ověřte správné umístění graftu. Ověřte průchodnost
obloukových cév a truncus coeliacus.
2. Ve finálním angiogramu potvrďte, že se nevyskytují žádné endoleaky ani
zasmyčkování a že proximální a distální zlaté rentgenokontrastní značky
jsou umístěny tak, že poskytují dostatečné překrytí mezi komponentami a
že graft je dostatečně dlouhý, aby se i po čase udrželo minimální přilnutí
20 mm proximálně i distálně.
POZNÁMKA: Pokud zjistíte endoleaky nebo jiné problémy (např.
nedostatečná délka přilnutí nebo délka překrytí), viz část 10.2, Přídavná
zařízení: Distální extenze.
3. Vyjměte sheathy, dráty a katetry.
4. Sešijte cévy a uzavřete pole standardními chirurgickými technikami.
10.2 Přídavná zařízení: Distální extenze
Obecné informace o použití
Nepřesnost při výběru velikosti zařízení nebo při jeho umístění, změny nebo
anomálie anatomických poměrů pacienta nebo komplikace při operaci mohou
vyžadovat umístění dalších endovaskulárních graftů a extenzí. Bez ohledu na
umisťované zařízení, základní výkon bude podobný postupům požadovaným a
popsaným v tomto dokumentu. Je nezbytné zachovat přístup pro vodicí drát.
Při použití přídavných zařízení hrudního endovaskulárního graftu Zenith Alpha se
musí používat standardní metody zavádění sheathů pro arteriální přístup, vodicích
katetrů, angiografických katetrů a vodicích drátů.
Přídavná zařízení hrudního endovaskulárního graftu Zenith Alpha jsou
kompatibilní s vodicími dráty o průměru 0,035 inch. Pro prodloužení pokrytí graftu
proximálně se mohou použít další proximální komponenty hlavního těla. Distální
extenze se používají k prodloužení distálního těla endovaskulárního graftu in situ
nebo k prodloužení délky překrytí mezi komponentami graftu.
10.2.1 Příprava a propláchnutí distální extenze
1. Z hrotu dilatátoru sundejte vnitřní stilet se žlutým ústím. Ověřte, že objímka
Captor je v hemostatickém ventilu Captor; objímku Captor nevyjímejte.
(Obr. 4)
2. Zvedněte distální hrot systému a propláchněte systém přes hemostatický
ventil, dokud kapalina nezačne vytékat z hrotu zaváděcího sheathu.
(Obr. 5) Pokračujte v nástřiku celé dávky 60 mL proplachovacího roztoku do
zařízení. Nástřik ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce.
POZNÁMKA: Často používaným roztokem k proplachování graftu je
heparinizovaný fyziologický roztok.
3. K ústí modré otočné rukojeti připojte stříkačku s heparinizovaným
fyziologickým roztokem. (Obr. 6) Proplachujte, dokud kapalina nezačne
vytékat z distálních postranních portů a z hrotu dilatátoru.
4. Sterilní gázové polštářky navlhčete fyziologickým roztokem a otřete jimi
zaváděcí sheath Flexor, aby se aktivoval hydrofilní povlak. Hojně hydratujte
sheath i dilatátor.
10.2.2 Umístění distální extenze
1. Standardní metodou napíchněte vybranou artérii za použití přístupové
jehly 18 gauge. Alternativně použijte vodicí drát in situ, který byl předtím
použit pro zavedení zaváděcího systému/graftu. Po vytvoření přístupu do
cévy zaveďte:
• Vodicí drát – standardní s hrotem J 15 mm o průměru 0,035 inch a délce
260/300 cm, nebo vodicí drát Bentson.
• Sheath vhodné velikosti (např. 5 Fr).
• Proplachovací katetr pigtail (obvykle měřicí katetr s rentgenokontrastním
proužkem, např. katetr s centimetrovými značkami Cook CSC-20).
2. Proveďte angiografii na odpovídající úrovni. Používáte-li rentgenokontrastní
značky, nastavte podle potřeby polohu a opakujte angiografii.
3. Zajistěte naplnění systému graftu heparinizovaným fyziologickým roztokem
a odstranění veškerého vzduchu.
4. Podejte celkově heparin. Propláchněte všechny katetry a navlhčete všechny
vodicí dráty heparinizovaným fyziologickým roztokem. Proplach katetrů a
další navlhčení vodicích drátů provádějte po každé výměně.
5. Nahraďte standardní vodicí drát tuhým vodicím drátem LESDC o průměru
0,035 inch, 260/300 cm a posunujte ho vpřed skrz katetr a vzhůru do
aortálního oblouku.
6. Vyjměte proplachovací katetr pigtail a sheath.
POZNÁMKA: V této fázi můžete získat přístup do druhé femorální
artérie pro umístění proplachovacího katetru. Alternativně můžete zvážit
brachiální přístup.
7. Po vodicím drátu zaveďte čerstvě hydratovaný zaváděcí systém a posunujte
jej, dokud nedosáhnete požadované polohy graftu. Zajistěte, aby distální
extenze překrývala distální komponentu minimálně o tři stenty (plus
distální nekrytý stent).
POZOR: Při zavádění nikdy neotáčejte zaváděcím systémem, aby
nedošlo ke zkroucení endovaskulárního graftu. Nechte zařízení, aby
se přirozeně přizpůsobilo křivkám a vinutosti cév.
POZNÁMKA: Hrot dilatátoru při tělesné teplotě změkne.
POZNÁMKA: Pro usnadnění zavedení vodicího drátu do zaváděcího
systému může být nutné lehce narovnat hrot dilatátoru zaváděcího
systému.
8. Zkontrolujte polohu vodicího drátu v aortálním oblouku. Zajistěte správnou
polohu graftu.
9. Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu
Flexor otočený proti směru hodinových ručiček do otevřené polohy.
(Obr. 7)
10. Stabilizujte šedý polohovač (dřík zaváděcího systému) a vytahujte sheath,
až je graft úplně expandovaný a sestava ventilu s objímkou Captor se
aretuje s černým držákem. (Obr. 8)
POZOR: Po vytažení sheathu nebo vodicího drátu může dojít ke změně
anatomických poměrů a polohy graftu. Neustále kontrolujte polohu
graftu a podle potřeby proveďte kontrolní angiografii.
POZNÁMKA: Pokud při pokusu o vytažení sheatu narazíte na mimořádné
obtíže, umístěte zařízení do méně vinuté polohy, která umožní stažení
sheathu zpět. Velice opatrně vytahujte sheath a jakmile se začne stahovat
zpět, zastavte. Vraťte ho zpět do původní polohy a pokračujte v rozvinování.
11. Ověřte polohu graftu a v případě potřeby ji upravte směrem dopředu.
Znovu zkontrolujte polohu graftu angiograficky.
12. Zatímco držíte černý držák, otáčejte černým aretačním držákem ve směru
šipky, až pocítíte slabé cvaknutí označující, že se modrá otočná rukojeť
zajistila. (Obr. 9) Zkontrolujte, že černý aretační držák je v odemčené pozici.
13. Pod skiaskopickým naváděním otáčejte modrou otočnou rukojetí ve směru
šipky, dokud neucítíte doraz. (Obr. 10) To znamená, že se otevřel proximální
konec graftu a uvolnilo se distální připojení k zavaděči.
POZNÁMKA: Pokud se modrá otočná rukojeť zastaví před dokončením celé
otáčky, ověřte pozici černého aretačního držáku a podle potřeby jej otočte
proti směru hodinových ručiček do odemčené pozice.
POZNÁMKA: Pokud se černý aretační držák otočí proti směru hodinových
ručiček do odemčené pozice a poté odstraní ze systému, zůstane modrá
otočná rukojeť aktivovaná. Pokračujte ve výkonu.
POZNÁMKA: Pokud při otáčení modrou otočnou rukojetí stále narážíte
na obtíže, přečtěte si pokyny jak rozmontovat modrou otočnou rukojeť
v části 12, ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ S UVOLNĚNÍM.
14. Zcela vyjměte vnitřní zaváděcí systém, přičemž sheath a vodicí drát
ponechejte na místě.
POZOR: Abyste nezachytili katetry ponechané in situ, při vytahování
zaváděcím systémem otáčejte.
15. Zavřete hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu Flexor otočením
po směru hodinových ručiček až na doraz.
10.2.3 Zavedení tvarovacího balónku do distální extenze – volitelné
1. Připravte tvarovací balónek, jak je uvedeno níže, a/nebo podle pokynů
výrobce:
• Propláchněte lumen pro drát heparinizovaným fyziologickým roztokem.
• Odstraňte z balónku všechen vzduch.
2. Během přípravy k zavedení tvarovacího balónku otevřete hemostatický
ventil Captor otočením proti směru hodinových ručiček. (Obr. 7)
3. Tvarovací balónek posunujte po vodicím drátu a skrz hemostatický ventil
Captor zaváděcího systému na úroveň překrytí distální komponenty/
distální extenze. Udržujte správnou polohu sheathu.
4. Utáhněte hemostatický ventil Captor kolem tvarovacího balónku otočením
s jemným tlakem po směru hodinových ručiček.
POZOR: Balónek nenaplňujte v aortě, pokud není uvnitř graftu.
5. Expandujte tvarovací balónek zředěnou kontrastní látkou (podle
pokynů výrobce) v oblasti překrytí; začněte proximálně a pracujte
v distálním směru.
POZOR: Před repozicí zkontrolujte, zda je balónek úplně vyprázdněný.
6. Stáhněte tvarovací balónek zpět do místa distální fixace a expandujte jej.
7. Povolte hemostatický ventil Captor, vyjměte tvarovací balónek a nahraďte
jej angiografickým katetrem k provedení závěrečné angiografie.
8. Utáhněte hemostatický ventil Captor kolem angiografického katetru
otočením po směru hodinových ručiček za použití jemného tlaku.
9. Vyjměte všechny tuhé vodicí dráty nebo je nahraďte tak, aby se aorta
mohla vrátit do přirozené polohy.
10.2.4 Finální angiogram
1. Angiografický katetr umístěte těsně nad úroveň endovaskulárního graftu.
Angiograficky ověřte správné umístění. Ověřte průchodnost obloukových
cév a truncus coeliacus.
2. Ve finálním angiogramu potvrďte, že se nevyskytují žádné endoleaky ani
zasmyčkování a že proximální a distální zlaté rentgenokontrastní značky
jsou umístěny tak, že poskytují dostatečné překrytí mezi komponentami a
že graft je dostatečně dlouhý, aby se i po čase udrželo minimální přilnutí
20 mm proximálně i distálně.
POZNÁMKA: Pokud zjistíte endoleaky nebo jiné problémy (např.
nedostatečná délka přilnutí nebo délka překrytí), viz část 10.2, Přídavná
zařízení: Distální extenze.
3. Vyjměte sheathy, dráty a katetry.
4. Sešijte cévy a uzavřete pole standardními chirurgickými technikami.
11 POKYNY PRO SNÍMKOVÁNÍ A POOPERAČNÍ KONTROLU
11.1 Obecně
• Funkčnost endovaskulárních graftů z dlouhodobého hlediska nebyla zatím
zjištěna. Všichni pacienti musí být poučeni, že endovaskulární léčba vyžaduje
celoživotní pravidelná kontrolní vyšetření ke zjištění jejich zdravotního
stavu a funkčnosti jejich endovaskulárního graftu. Pacienti se specifickými
klinickými nálezy (např. endoleaky, zvětšujícími se aneuryzmaty nebo vředy,
nebo se změnami struktury nebo polohy endovaskulárního graftu) se musí
podrobit dalším kontrolním vyšetřením. Pacienti musí být poučeni o důležitosti
dodržování plánu kontrolních prohlídek, a to jak v prvním roce, tak později
jednou ročně. Pacienti musí být informováni, že pravidelné a důsledné
kontroly jsou kriticky důležitou součástí zajištění trvale bezpečné a účinné
endovaskulární léčby anauryzmatu nebo vředu hrudní aorty.
• Lékař musí vyhodnotit každého pacienta individuálně a předepsat následné
kontroly podle potřeb a okolností konkrétního pacienta. Doporučený plán
kontrolních zobrazovacích vyšetření uvádí tabulka 3. Tento plán představuje
minimální požadavky na následná kontrolní vyšetření pacienta a má se
dodržovat i v případě asymptomatického průběhu (např. při nepřítomnosti
bolesti, znecitlivění a slabosti). Pacienti se specifickými klinickými nálezy
(např. endoleaky, zvětšujícími se aneuryzmaty nebo vředy, nebo se změnami
struktury nebo polohy stentgraftu) se musí podrobit kontrolním vyšetřením
v kratších intervalech.
31