Umieszczanie Elementu Dystalnego; Wprowadzanie Balonu Kształtującego Do Głównego Trzonu - Opcjonalne; Angiogram Końcowy - COOK Medical Zenith Alpha Mode D'emploi

2. Wykonać angiografię na odpowiednim poziomie. W przypadku stosowania
cieniodajnych znaczników, dostosować położenie cewnika według
potrzeby i powtórzyć angiografię.
3. Dopilnować, aby system stent-graftu został przepłukany i wypełniony
heparynizowaną solą fizjologiczną (odpowiedni roztwór płuczący) i aby
całe powietrze zostało usunięte.
4. Podać heparynę układowo. Przepłukać wszystkie cewniki i zwilżyć
wszystkie prowadniki heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej.
Ponownie przepłukiwać cewniki i ponownie zwilżać prowadniki po
każdej wymianie.
5. Wymienić standardowy prowadnik na sztywny prowadnik LESDC o
śr. 0,035 inch i dł. 260/300 cm i wsunąć go przez cewnik, a następnie do
łuku aorty.
UWAGA: Przy trudnych warunkach anatomicznych rozważyć zastosowanie
zamiast tego podejścia ramienno-udowego.
6. Usunąć cewnik płuczący z końcówką pigtail i koszulkę.
UWAGA: Na tym etapie można uzyskać dostęp do drugiej tętnicy udowej
w celu umieszczenia cewnika angiograficznego. Alternatywnie można
rozważyć wykorzystanie podejścia ramiennego.
7. Wprowadzić świeżo nawilżony system wprowadzający po prowadniku i
przesuwać go do przodu do momentu osiągnięcia żądanego położenia
stent-graftu.
PRZESTROGA: W celu uniknięcia niezamierzonego przemieszczenia
stent-graftu podczas wycofywania koszulki, może być właściwe
chwilowe obniżenie średniego ciśnienia tętniczego pacjenta do około
80 mm Hg (według decyzji lekarza).
PRZESTROGA: Aby uniknąć skręcenia stent-graftu wewnątrz-
naczyniowego, nie wolno nigdy obracać systemu wprowadzającego
przy wprowadzaniu. Należy pozwolić, aby urządzenie dostosowało się
w sposób naturalny do krzywizn i krętości naczyń.
UWAGA: Końcówka rozszerzacza ulegnie zmiękczeniu w temperaturze ciała.
8. Sprawdzić położenie prowadnika w łuku aorty. Upewnić się, czy położenie
stent-graftu jest prawidłowe.
PRZESTROGA: Należy uważać, aby nie przesuwać koszulki do przodu
podczas gdy stent-graft nadal znajduje się wewnątrz niej. Przesuwanie
koszulki do przodu na tym etapie może spowodować, że haczyki
przebiją koszulkę wprowadzającą.
9. Zapewnić, żeby zastawka hemostatyczna Captor na koszulce
wprowadzającej Flexor obrócona była do pozycji otwartej. (Rys. 7)
10. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu wprowadzającego) i
wycofywać koszulkę do momentu, aż stent-graft będzie w pełni rozprężony,
a zespół zastawki z tuleją Captor połączy się z czarnym chwytakiem. (Rys. 8)
PRZESTROGA: W miarę wycofywania koszulki, anatomia i położenie
stent-graftu mogą ulec zmianie. Przed całkowitym wysunięciem stent-
graftu z koszulki sprawdzić dystalne złote znaczniki w celu upewnienia
się, że tętnice trzewne nie zostaną pokryte. Należy prowadzić ciągłą
obserwację położenia stent-graftu i w razie potrzeby wykonać
angiografię, aby sprawdzić jego położenie.
PRZESTROGA: Podczas wycofywania koszulki proksymalne haczyki są
odsłonięte i stykają się ze ścianą naczynia. Na tym etapie przesuwanie
urządzenia do przodu może być możliwe, ale jego wycofanie mogłoby
spowodować uszkodzenie ściany aorty.
UWAGA: W razie wystąpienia bardzo dużych trudności przy próbie
wycofania koszulki należy umieścić urządzenie w mniej krętym położeniu,
umożliwiającym wycofanie koszulki. Wycofywać koszulkę bardzo ostrożnie,
do momentu aż zacznie się cofać, a następnie zatrzymać. Powrócić do
pozycji wyjściowej i kontynuować rozprężanie.
11. Sprawdzić położenie stent-graftu i w razie potrzeby dostosować je,
przesuwając w przód. Ponownie sprawdzić położenie stent-graftu za
pomocą angiografii.
UWAGA: Jeżeli cewnik angiograficzny jest umieszczony równolegle do
stent-graftu, wykorzystać cewnik do wykonania angiografii w celu ustalenia
położenia.
12. Trzymając czarny chwytak obracać czarne pokrętło blokady bezpieczeństwa
zgodnie z kierunkiem strzałek, aż słyszalne będzie delikatne kliknięcie,
wskazujące, że niebieski uchwyt obrotowy jest zaczepiony. (Rys. 9)
Upewnić się, że czarne pokrętło blokady bezpieczeństwa znajduje się w
położeniu odblokowania.
13. Posługując się obrazem fluoroskopowym, obracać niebieski uchwyt
obrotowy w kierunku strzałki, do chwili wyczucia oporu. (Rys. 10) Oznacza to,
że niepokryty stent oraz proksymalny koniec stent-graftu zostały otwarte, a
dystalne mocowanie do koszulki wprowadzającej zostało zwolnione.
UWAGA: Jeżeli niebieski uchwyt obrotowy zatrzyma się przed wykonaniem
obrotu (tak, że proksymalny koniec stent-graftu nie zostanie zwolniony z
systemu wprowadzającego), należy sprawdzić pozycję czarnego pokrętła
blokady zabezpieczającej i w razie potrzeby obrócić je w kierunku
przeciwnym do ruchu wskazówek zegara do położenia odblokowania.
UWAGA: Jeśli czarne pokrętło blokady zabezpieczającej zostanie usunięte
z systemu po obróceniu go w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek
zegara do położenia odblokowania, niebieski uchwyt obrotowy pozostanie
nadal zaczepiony. Kontynuować wykonywanie zabiegu.
UWAGA: W razie napotkania dalszych trudności przy przekręcaniu
niebieskiego uchwytu obrotowego, należy zapoznać się z instrukcjami
dotyczącymi demontażu niebieskiego uchwytu obrotowego zawartymi w
punkcie 12, ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ZE ZWALNIANIEM.
14. Usunąć system wprowadzający, pozostawiając prowadnik w stent-grafcie.
PRZESTROGA: Aby nie dopuścić do zaplątania cewników pozostawionych
in situ, należy obracać system wprowadzający podczas wycofywania.
UWAGA: Niedokładności w doborze rozmiaru urządzenia lub jego
umieszczeniu, zmiany i anomalie anatomii pacjenta lub powikłania w
trakcie zabiegu mogą wymagać umieszczenia dodatkowych stent-graftów
wewnątrznaczyniowych i przedłużeń w celu uzyskania minimalnej długości
uszczelnienia proksymalnego i dystalnego oraz długości nakładania się
elementów na siebie.

10.1.3 Umieszczanie elementu dystalnego

1. Jeżeli w tętnicy udowej umieszczony jest cewnik angiograficzny, należy
zmienić jego położenie w taki sposób, aby uwidocznić anatomię aorty w
obszarze, w którym ma zostać rozprężony element dystalny.
2. Wprowadzić świeżo nawilżony system wprowadzający po prowadniku i
przesuwać go do przodu do momentu osiągnięcia żądanego położenia stent-
graftu, przy minimalnym nakładaniu się o długości trzech stentów (75 mm)
z elementem proksymalnym. Jednak żadna część elementu dystalnego
nie powinna zachodzić na proksymalny stent uszczelniający elementu
proksymalnego ani żadna część elementu proksymalnego nie powinna
zachodzić na dystalny stent uszczelniający elementu dystalnego, ponieważ
mogłoby to spowodować nieprawidłowe przyleganie do ściany naczynia.
3. Sprawdzić położenie stent-graftu, wykorzystując angiografię, i dostosować
je w razie potrzeby.
4. Zapewnić, żeby zastawka hemostatyczna Captor na koszulce
wprowadzającej Flexor obrócona była do pozycji otwartej. (Rys. 7)
5. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu wprowadzającego) i
rozpocząć wycofywanie koszulki.
PRZESTROGA: W miarę wycofywania koszulki, anatomia i położenie
stent-graftu mogą ulec zmianie. Należy prowadzić ciągłą obserwację
130
położenia stent-graftu i w razie potrzeby wykonać angiografię, aby
sprawdzić jego położenie.
UWAGA: W razie wystąpienia bardzo dużych trudności przy próbie
wycofania koszulki należy umieścić urządzenie w mniej krętym położeniu,
umożliwiającym wycofanie koszulki. Wycofywać koszulkę bardzo ostrożnie,
do momentu aż zacznie się cofać, a następnie zatrzymać. Powrócić do
pozycji wyjściowej i kontynuować rozprężanie.
6. Wycofywać koszulkę do momentu, aż zastawka Captor z tuleją Captor
połączy się z czarnym chwytakiem teleskopowym i dojdzie do całkowitego
rozprężenia stent-graftu. (Rys. 11)
7. W celu zwolnienie dystalnego mocowania, trzymać czarny chwytak
teleskopowy i obracać czarne pokrętło blokady bezpieczeństwa zgodnie
z kierunkiem strzałek, aż słyszalne będzie delikatne kliknięcie, wskazujące,
że niebieski uchwyt obrotowy jest zaczepiony. Upewnić się, że czarne
pokrętło blokady zabezpieczającej znajduje się w położeniu odblokowania.
(Rys. 12) Obracać niebieski uchwyt obrotowy w kierunku strzałki obok
etykiety 1 do chwili wyczucia oporu. (Rys. 13)
UWAGA: Jeżeli niebieski uchwyt obrotowy zatrzyma się przed
wykonaniem obrotu, należy sprawdzić pozycję czarnego pokrętła blokady
bezpieczeństwa i w razie potrzeby obrócić je w kierunku przeciwnym do
ruchu wskazówek zegara do położenia odblokowania.
UWAGA: Jeśli czarne pokrętło blokady zabezpieczającej zostanie usunięte
z systemu po obróceniu go w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek
zegara do położenia odblokowania, niebieski uchwyt obrotowy pozostanie
nadal zaczepiony. Kontynuować wykonywanie zabiegu.
8. Obrócić szare pokrętło blokady bezpieczeństwa oznaczone etykietą 2
na czarnym chwytaku teleskopowym w kierunku wskazanym strzałką,
aż słyszalne będzie delikatne kliknięcie, wskazujące, że czarny chwytak
teleskopowy jest zaczepiony. (Rys. 14)
UWAGA: Należy uważać, aby uniknąć umieszczenia odsłoniętego stentu
w obszarze, w którym zlokalizowane zagięcie przekracza 45 stopni. Jeżeli
odsłonięty stent znajdzie się w obszarze, w którym zlokalizowane zagięcia
przekraczają 45 stopni, zwolnienie dolnej nasadki może być utrudnione
(doświadczenia kliniczne). Zastosowanie techniki wykorzystującej
prowadnik ramienno-udowy może zwiększyć podparcie systemu i ułatwić
zwolnienie dolnej nasadki.
9. Aby zwolnić dystalny odsłonięty stent, należy ustabilizować system
wprowadzający i przesuwać koszulkę łącznie z czarnym chwytakiem
teleskopowym (trzymając zastawkę Captor) w kierunku dystalnym
do momentu, aż zablokuje się on automatycznie obok niebieskiego
uchwytu obrotowego. (Rys. 15) Okno zwolnienia na niebieskim uchwycie
obrotowym, obok etykiety 3, zmieni się na zielone. (Rys. 16) Jeżeli okno
nie zmieniło się na zielone, przesuwać czarny chwytak teleskopowy do
momentu, aż zablokuje się przy niebieskim uchwycie obrotowym.
10. Jeżeli nie można w pełni zwolnić odsłoniętego stentu z nasadki,
należy zakończyć procedurę rozprężania i zapoznać się z punktem 12,
ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ZE ZWALNIANIEM.
11. Obracać niebieski uchwyt obrotowy w kierunku wskazanym strzałką obok
etykiety 3, do momentu wyczucia oporu i otwarcia proksymalnego końca
stent-graftu. (Rys. 16) W razie napotkania trudności przy przekręcaniu
niebieskiego uchwytu obrotowego, należy zapoznać się z instrukcjami
dotyczącymi demontażu uchwytu obrotowego zawartymi w punkcie 12,
ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ZE ZWALNIANIEM.
12. Całkowicie usunąć wewnętrzny system wprowadzający, pozostawiając
koszulkę i prowadnik na miejscu.
13. Zamknąć zastawkę hemostatyczną Captor na koszulce wprowadzającej
Flexor, obracając ją do pozycji zamkniętej.
PRZESTROGA: Aby nie dopuścić do zaplątania cewników
pozostawionych in situ, należy obracać system wprowadzający
podczas wycofywania.
10.1.4 Wprowadzanie balonu kształtującego do głównego trzonu –
opcjonalne
1. Przygotować balon kształtujący w sposób opisany poniżej i/lub zgodny z
instrukcjami producenta:
• Przepłukać kanał przeznaczony na prowadnik heparynizowaną solą
fizjologiczną.
• Usunąć całe powietrze z balonu.
2. W ramach przygotowania do wprowadzenia balonu kształtującego,
otworzyć zastawkę hemostatyczną Captor, obracając ją do położenia
otwartego. (Rys. 7)
3. Wsunąć balon kształtujący po prowadniku i przez zastawkę hemostatyczną
systemu wprowadzania głównego trzonu do poziomu proksymalnego
miejsca mocowania i uszczelnienia. Utrzymywać właściwe położenie
koszulki.
4. Delikatnie zacisnąć zastawkę hemostatyczną Captor wokół balonu
kształtującego, obracając ją do położenia zamkniętego.
PRZESTROGA: Nie wolno napełniać balonu w aorcie poza stent-
graftem.
5. Rozprężyć balon kształtujący rozcieńczonym środkiem kontrastowym
(według zaleceń producenta) w obszarze najbardziej proksymalnego
pokrytego stentu, zaczynając od końca proksymalnego i kierując się w
stronę dystalną.
PRZESTROGA: Przed zmianą położenia balonu należy potwierdzić jego
całkowite opróżnienie.
6. Jeśli ma to zastosowanie, wycofać balon kształtujący do miejsca
zachodzenia na siebie elementu proksymalnego i elementu dystalnego i
rozprężyć go.
7. Wycofać balon kształtujący do dystalnego miejsca mocowania i
rozprężyć go.
8. Otworzyć zastawkę hemostatyczną Captor, usunąć balon kształtujący
i zastąpić go cewnikiem angiograficznym w celu przeprowadzenia
angiografii wykonywanej pod koniec zabiegu.
9. Delikatnie zacisnąć zastawkę hemostatyczną Captor wokół cewnika
angiograficznego, obracając ją zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
10. Usunąć lub wymienić wszystkie sztywne prowadniki, aby umożliwić aorcie
przyjęcie jej naturalnego położenia.
10.1.5 Angiogram końcowy
1. Umieścić cewnik angiograficzny tuż ponad poziomem stent-graftu
wewnątrznaczyniowego. Wykonać angiografię w celu sprawdzenia
prawidłowego położenia stent-graftu. Sprawdzić drożność naczyń łuków i
pnia trzewnego.
2. W końcowym angiogramie potwierdzić, że nie ma przecieków
wewnętrznych ani zapętleń, że proksymalne i dystalne złote znaczniki
cieniodajne są umieszczone w taki sposób, aby zapewnić wystarczające
nachodzenie elementów na siebie, a także, że długość stent-graftu jest
wystarczająca do utrzymania z czasem co najmniej 20 mm uszczelnienia
proksymalnego i dystalnego.
UWAGA: W przypadku zauważenia przecieków wewnętrznych lub innych
problemów (np. niewystarczająca długość uszczelnienia lub długość
nachodzenia elementów na siebie) należy sprawdzić punkt 10.2,
Urządzenia pomocnicze: Przedłużenie dystalne.
3. Usunąć koszulki, prowadniki i cewniki.
4. Zamknąć naczynia w standardowy sposób chirurgiczny.