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Dilatazione
1. Con una lama da bisturi n. 11 praticare sulla pelle una piccola incisione che
si estenda lungo il filo guida, verso il basso attraverso il tessuto sottocutaneo
e la fascia della muscolatura addominale. Dopo aver eseguito l'incisione,
eliminare lo strumento impiegato in base al protocollo vigente nella
struttura.
2. Far avanzare un dilatatore sopra il filo guida e dilatare lo stoma fino alle
dimensioni desiderate.
3. Rimuovere il dilatatore sul filo guida, lasciando in situ il filo.
4. Misurare la lunghezza dello stoma con l'apposito dispositivo
AVANOS* di misurazione dello stoma.
Misurazione della lunghezza dello stoma
Attenzione - La scelta del tubo di alimentazione MIC-KEY* della misura
giusta è essenziale per l'incolumità ed il comfort del paziente. Misurare la
lunghezza dello stoma del paziente con l'apposito dispositivo di misurazione
dello stoma. Lo stelo del tubo di alimentazione MIC-KEY* selezionato deve
essere di lunghezza uguale a quella dello stoma. Un tubo di alimentazione
MIC-KEY* della misura sbagliata può causare necrosi, sindrome "buried bumper"
e/o ipergranulazione tessutale.
1. Inumidire la punta del dispositivo di misurazione con un lubrificante
idrosolubile. Non usare oli minerali né vaselina.
2. Far avanzare il dispositivo di misurazione sul filo guida, attraverso lo stoma
fin nello stomaco. NON FORZARE.
3. Riempire la siringa Luer slip con 5 ml d'acqua e fissare alla porta del
palloncino. Premere lo stantuffo della siringa e gonfiare il palloncino.
4. Tirare delicatamente il dispositivo verso l'addome, finché il palloncino non si
assesta contro il lato interno della parete gastrica.
5. Far scorrere il disco di plastica in giù, fino all'addome, e prendere nota della
misurazione sopra il disco.
6. Aggiungere 4–5 mm alla misura registrata, per assicurare una lunghezza
adeguata dello stoma in qualsiasi posizione. Registrare la misurazione.
7. Con una siringa Luer slip, rimuovere l'acqua dal palloncino.
8. Rimuovere il dispositivo di misurazione dello stoma.
9. Registrare la data, il numero di lotto e la lunghezza dello stelo misurata in
centimetri.
Collocazione del tubo
Nota - Per agevolare l'avanzamento del tubo per lo stoma, si può usare una
guaina "peel-away".
1. Selezionare il giusto tubo MIC-KEY* per l'alimentazione digiunale e fare i
preparativi secondo quanto specificato in Preparazione del tubo, più sopra.
2. Far avanzare l' e stremità distale del tubo sul filo di guida, finché l' e stremità
prossimale del filo non esce dall'introduttore.
Nota - Per far passare il filo guida fino alla fine dell'introduttore può essere
necessario ricorrere alla visualizzazione diretta ed al maneggiamento
dell'introduttore.
3. Tenere fermo l'attacco dell'introduttore e la porta di alimentazione digiunale
mentre si fa avanzare il tubo sul filo guida fino allo stomaco.
4. Durante l'avanzamento, imprimere al tubo MIC-KEY* AVANOS* di
alimentazione digiunale un movimento rotatorio, al fine di facilitarne il
passaggio attraverso il piloro e fino al digiuno.
5. Far avanzare il tubo, finché la sua punta non viene a trovarsi 10–15 cm oltre
il legamento di Treitz e il palloncino non si trova all'interno dello stomaco.
6. Assicurarsi che la compressa esterna sia a filo con la cute.
7. Insufflare il palloncino con una siringa Luer slip.
• Insufflare il palloncino con 5 ml di acqua distillata o sterile.
Attenzione - Non superare i 10 ml del volume totale del palloncino.
Non usare aria. Non iniettare mezzo di contrasto nel palloncino.
8. Rimuovere il filo guida attraverso l'introduttore, tenendo al tempo stesso
fermo quest'ultimo.
Estrarre l'introduttore.
Verifica della posizione del tubo
1. Per evitare possibili complicazioni (per es.: irritazione o perforazione
dell'intestino) ed assicurarsi che il tubo non sia abbisciato all'interno dello
stomaco o dell'intestino tenue, verificare radiograficamente la corretta
posizione del tubo.
Nota - Il tubo è radiopaco e tale caratteristica può servire per confermare la
posizione del tubo per via radiografica. Non iniettare mezzo di contrasto nel
palloncino.
2. Sciacquare il lume per confermarne la pervietà.
3. Controllare se vi è fluido attorno allo stoma. Se vi sono segni di perdita
gastrica, controllare la posizione del tubo e il posizionamento della
compressa esterna. Se necessario, aggiungere fluido in incrementi da
1 a 2 ml.
Attenzione - Non superare il volume totale del palloncino indicato
sopra.
4. Controllare che la compressa esterna non comprima troppo la cute e si trovi
a 2–3 mm dall'addome.
5. Annotare la data, il tipo, le dimensioni ed il n. di lotto del tubo, il volume
di riempimento del palloncino, le condizioni della cute e la tolleranza del
paziente alla procedura. Iniziare l'alimentazione e la somministrazione
di farmaci in base alla prescrizione medica e dopo conferma della giusta
collocazione del tubo e della sua pervietà.
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Collocazione per via radiologica attraverso una
gastrostomia già praticata
1. Sotto fluoroscopia, inserire un filo guida con punta flessibile del diametro
massimo di 0,038" (1 mm) nel tubo a permanenza per gastrostomia.
2. Rimuovere il tubo per gastrostomia sopra il filo guida.
3. Dirigere il filo guida attraverso lo stoma e lasciarlo abbisciare nello stomaco.
4. Far avanzare sul filo guida un catetere flessibile compatibile con fili guida da
0,038" (1 mm) finché la punta del catetere non si trova all'altezza del piloro.
5. Manovrare oltre il piloro e far avanzare il filo nel duodeno. Se risulta difficile
far avanzare il catetere attraverso il piloro, ridurre il tratto di catetere
abbisciato nello stomaco. Per agevolare il passaggio del filo guida, si può
imprimere un movimento rotatorio al catetere flessibile.
6. Far avanzare il filo guida ed il catetere fino ad un punto 10–15 cm oltre il
legamento di Treitz.
7. Estrarre il catetere, lasciando in loco il filo di guida.
8. Misurare la lunghezza dello stoma con l'apposito dispositivo
AVANOS* di misurazione dello stoma.
Collocazione del tubo
1. Selezionare la giusta misura di tubo MIC-KEY* per l'alimentazione digiunale
e fare i preparativi secondo quanto specificato in Preparazione del tubo, più
sopra.
2. Far avanzare l' e stremità distale del tubo sul filo guida, fin nello stomaco.
3. Durante l'avanzamento, imprimere al tubo MIC-KEY* AVANOS* di
alimentazione digiunale un movimento rotatorio, al fine di facilitarne il
passaggio attraverso il piloro e fino al digiuno.
4. Far avanzare il tubo, finché la sua punta non viene a trovarsi 10–15 cm oltre
il legamento di Treitz e il palloncino non si trova all'interno dello stomaco.
5. Insufflare il palloncino con una siringa Luer slip.
• Insufflare il palloncino con 5 ml di acqua distillata o sterile.
Attenzione - Non superare i 10 ml del volume totale del palloncino.
Non usare aria. Non iniettare mezzo di contrasto nel palloncino.
6. Rimuovere il filo guida attraverso l'introduttore, tenendo al tempo stesso
fermo quest'ultimo.
7. Estrarre l'introduttore.
8. Confermare la giusta collocazione del tubo secondo quanto specificato nella
sezione Verifica della posizione del tubo, più sopra.
Procedura suggerita per la collocazione endoscopica
1. Eseguire una normale esofagogastroduodenoscopia. Una volta completata
la procedura senza che si siano identificate anomalie che possano
controindicare la collocazione del tubo, mettere il paziente in posizione
supina ed insufflare lo stomaco con aria.
2. Transilluminare attraverso la parete addominale anteriore per selezionare
per la gastrostomia un sito non irrorato da grandi vasi, lontano da viscere
e privo di tessuto cicatriziale, tipicamente ad un terzo della distanza tra
ombelico e margine costale sinistro sulla linea medioclavicolare.
3. Con un dito, applicare pressione sul sito di inserzione selezionato.
L' e ndoscopista deve vedere chiaramente la depressione risultante sulla
superficie anteriore della parete gastrica.
4. Sterilizzare e preparare la cute presso il sito selezionato per l'inserimento e
disporre i telini chirurgici.
Esecuzione della gastropessia
Attenzione - Si raccomanda di eseguire una gastropessia con tre punti
formanti un triangolo per assicurare la fissazione della parete gastrica a quella
addominale anteriore.
1. Fare un segno sulla pelle al sito di inserzione del tubo. Definire la
configurazione della gastropessia facendo sulla cute tre segni equidistanti
dal sito di inserzione del tubo a formare un triangolo.
Avvertenza - Lasciare distanza sufficiente tra il sito di inserzione
ed i punti della gastropessia onde evitare interferenza con mezzi di
fissazione a T e il palloncino gonfiato.
2. Somministrare anestesia locale ai siti di puntura con lidocaina all'1% e
somministrare anestesia locale alla cute ed al peritoneo.
3. Applicare il primo dispositivo di fissazione a T e confermare la posizione
intragastrica. Ripetere la procedura fino all'applicazione di tutti e tre i
dispositivi a T ai vertici del triangolo.
4. Fissare lo stomaco alla parete addominale anteriore e completare la procedura.
Creazione dello stoma
1. Creare lo stoma con lo stomaco ancora insufflato ed in apposizione alla
parete addominale. Identificare il sito di puntura al centro dello schema della
gastropessia. Sotto guida endoscopica, confermare che il sito sovrasti il corpo
distale dello stomaco sotto il margine costale e sopra il colon trasverso.
Attenzione - Evitare l'arteria epigastrica che passa dove i due terzi
mediali incontrano il terzo laterale del muscolo retto.
Avvertenza - Fare attenzione a non far avanzare l'ago di
puntura troppo in profondità, al fine di non perforare la parete
gastrica posteriore, il pancreas, il rene sinistro, l'aorta o la milza.
2. Anestetizzare il sito di puntura praticandovi un'iniezione di lidocaina all'1%
fino alla superficie peritoneale.
3. Inserire un'agocannula compatibile con strumenti da 0,038" (1 mm) di
diametro al centro dello schema definito per la gastropessia nel lume
gastrico dirigendola verso il piloro.
Nota - L'angolo di inserzione ottimale è a 45° con la superficie della cute.
4. Sotto osservazione endoscopica, verificare la giusta posizione
dell'agocannula.
5. Far avanzare un filo guida del diametro massimo di 0,038" (1 mm)
attraverso l'agocannula fino allo stomaco. Sotto visualizzazione
endoscopica, afferrare il filo guida con le pinze atraumatiche.
6. Rimuovere l'agocannula, lasciando il filo guida in loco; eliminare
l'agocannula secondo il protocollo della struttura.
Dilatazione
1. Con una lama da bisturi n. 11 praticare sulla pelle una piccola incisione che
si estenda lungo il filo guida, verso il basso attraverso il tessuto sottocutaneo
e la fascia della muscolatura addominale. Dopo aver eseguito l'incisione,
eliminare lo strumento impiegato in base al protocollo vigente nella
struttura.
2. Far avanzare un dilatatore sopra il filo guida e dilatare lo stoma fino alle
dimensioni desiderate.
3. Rimuovere il dilatatore sul filo guida, lasciando in situ il filo.
4. Misurare la lunghezza dello stoma con l'apposito dispositivo AVANOS* di
misurazione dello stoma.
Misurazione della lunghezza dello stoma
Attenzione - La scelta del tubo di alimentazione MIC-KEY* della misura
giusta è essenziale per l'incolumità ed il comfort del paziente. Misurare la
lunghezza dello stoma del paziente con l'apposito dispositivo di misurazione
dello stoma. Lo stelo del tubo di alimentazione MIC-KEY* selezionato deve
essere di lunghezza uguale a quella dello stoma. Un tubo di alimentazione
MIC-KEY* della misura sbagliata può causare necrosi, sindrome "buried bumper"
e/o ipergranulazione tessutale.
1. Inumidire la punta del dispositivo di misurazione con un lubrificante
idrosolubile. Non usare oli minerali né vaselina.
2. Far avanzare il dispositivo di misurazione sul filo guida, attraverso lo stoma
fin nello stomaco. NON FORZARE.
3. Riempire la siringa Luer slip con 5 ml d'acqua e fissare alla porta del
palloncino. Premere lo stantuffo della siringa e gonfiare il palloncino.
4. Tirare delicatamente il dispositivo verso l'addome, finché il palloncino non si
assesta contro il lato interno della parete gastrica.
5. Far scorrere il disco di plastica in giù, fino all'addome, e prendere nota della
misurazione sopra il disco.
6. Aggiungere 4–5 mm alla misura registrata, per assicurare una lunghezza
adeguata dello stoma in qualsiasi posizione. Registrare la misurazione.
7. Con una siringa Luer slip, rimuovere l'acqua dal palloncino.
8. Rimuovere il dispositivo di misurazione dello stoma.
9. Registrare la data, il numero di lotto e la lunghezza dello stelo misurata in
centimetri.
Collocazione del tubo
1. Selezionare la giusta misura di tubo MIC-KEY* per l'alimentazione digiunale
e fare i preparativi secondo quanto specificato in Preparazione del tubo, più
sopra.
2. Far avanzare l' e stremità distale del tubo sul filo di guida, finché l' e stremità
prossimale del filo non esce dall'introduttore.
Nota - Per far passare il filo guida fino alla fine dell'introduttore può essere
necessario ricorrere alla visualizzazione diretta ed al maneggiamento
dell'introduttore.
3. Tenere fermo l'attacco dell'introduttore e la porta digiunale mentre si fa
avanzare il tubo sul filo guida fino allo stomaco.
4. Sotto guida endoscopica, afferrare la punta del tubo con le pinze
atraumatiche.
5. Far avanzare il tubo MIC-KEY* AVANOS* per l'alimentazione digiunale
attraverso il piloro e il duodeno superiore. Continuare a far avanzare il tubo
usando le pinze, finché la punta del tubo non viene a trovarsi 10–15 cm
oltre il legamento di Treitz e il palloncino non si trova nello stomaco.
6. Rilasciare il tubo ed estrarre solidalmente l' e ndoscopio e le pinze lasciando il
tubo in situ.
7. Assicurarsi che la compressa esterna sia a filo con la cute.
8. Insufflare il palloncino con una siringa Luer slip.
• Insufflare il palloncino con 5 ml di acqua distillata o sterile.
Attenzione - Non superare i 10 ml del volume totale del palloncino.
Non usare aria. Non iniettare mezzo di contrasto nel palloncino.
9. Rimuovere il filo guida attraverso l'introduttore, tenendo al tempo stesso
fermo quest'ultimo.
10. Estrarre l'introduttore.
Verifica della posizione del tubo
1. Per evitare possibili complicazioni (per es.: irritazione o perforazione
dell'intestino) ed assicurarsi che il tubo non sia abbisciato all'interno dello
stomaco o dell'intestino tenue, verificare radiograficamente la corretta
posizione del tubo.
Nota - Il tubo è radiopaco e tale caratteristica può servire per confermare la
posizione del tubo per via radiografica. Non iniettare mezzo di contrasto nel
palloncino.
2. Sciacquare il lume digiunale e quello gastrico per confermarne la pervietà.
3. Controllare se vi è fluido attorno allo stoma. Se vi sono segni di perdita
gastrica, controllare la posizione del tubo e il posizionamento della
compressa esterna. Se necessario, aggiungere fluido in incrementi da
1 a 2 ml.
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