Terugstuurformulier - WORLD OF MEDICINE PP110 Mode D'emploi

Testprotocol
Straat:
nl
Postcode:
Land:
Serienummer (SN, zie typeplaatje):
Type apparaat:
Beschrijving van het defect:
Contactpersoon
56
15.2

Terugstuurformulier

Gelieve bij terugzending van het apparaat dit formulier in te vullen:
Naam van de eigenaar:
Distributeur:
Afzenderadres
Plaatsnaam:
BELANGRIJK!
Handtekening
Huisnummer:
Datum