13 Liite; Palautuslomake - ABB VortexMaster FSV400 Mode D'emploi

84 – FI FSV400, FSS400 VORTEX & PYÖRREKAMMIO-VIRTAUSMITTARI | CI/FSV/FSS/430/450-X1 REV. I

13 Liite

Palautuslomake

Laitteiden ja komponenttien saastumista koskeva vakuutus
Laitteiden ja komponenttien korjaus ja/tai huolto tehdään vain, jos on olemassa täydellisesti täytetty vakuutus.
Muussa tapauksessa lähetys hylätään. Tämän vakuutuksen saa täyttää ja allekirjoittaa vain omistajan valtuuttama henkilö.
Toimeksiantajan tiedot:
Yritys:
Osoite:
Yhteyshenkilö:
Faksi:
Laitteen tiedot:
Tyyppi:
Lähettämisperuste / vian kuvaus:
Onko laitetta käytetty sellaisten aineiden käsittelyyn, joista voi olla vaaraa tai koitua terveydellistä haittaa?
 Kyllä  Ei
Jos kyllä, saastumisen laatu (merkitse rasti oikeisiin kohtiin):
 biologinen
 myrkyllinen
 radioaktiivinen
Minkä aineiden kanssa laite oli kosketuksissa?
1.
2.
3.
Vahvistamme täten, että lähetetyt laitteet / osat on puhdistettu eikä niissä ole vaarallisia aineita koskevien säädösten mukaisia
vaarallisia tai myrkyllisiä aineita.
Paikka, päiväys
686
Puhelin:
S-posti:
 syövyttävä / ärsyttävä
 räjähdysvaarallinen
Sarjanro:
 palava (herkästi/erittäin syttyvä)
 muut haitalliset aineet
Allekirjoitus ja yrityksen leima