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Datos personales:
Données Personelles:
Dati personali:
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Dirección / Adresse / Indirizzo
Address / Adresse
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Teléfono / Téléphone / Telefono
Tel. / Telefon
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Compañía de seguros
Compagnie d'Assurances
Compagnia assicuratrice
Insurance Company:
Versicherungsgesellschaft
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Póliza de seguros N.º
Police d'assurance n.º
Polizza di assicurazione nº:
Insurance Policy Nº
Versicherungspolice Nr.
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Representante DERBI más cercano
Représentant DERBI le plus proche:
Concessionario DERBI più vicino:
Nearest DERBI Agent:
Nächste DERBI-Vertretung:
Nombre / Nom / Nome: / Name / Name
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Dirección / Adresse / Indirizzo
Address / Adresse
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Teléfono / Téléphone / Telefono
Tel. / Telefon
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Jefe de Taller / Chef d'Atelier
Capo Officina Meccanica
Workshop Supervisor
Werkmeister
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Teléfono / Téléphone / Telefono
Tel. / Telefon
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Datos del Ciclomotor:
Données du cyclomoteur:
Dati del ciclomotore:
Details of your moped:
Angaben zum Mokick:
Designación de modelo
Désignation du modèle
Denominazione del modello
Model Name
Modellbezeichnung
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Número de chasis
Numéro du châssis
Numero di telaio
Frame Number
Fahrgestellnummer
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Número de motor
Numéro du moteur
Numero del motor
Engine Number
Motornummer
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