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Désignation :
Jour / heure
Désignation de l'objet
Adresse
Téléphone / téléfax
Maître d'ouvrage
Adresse
Téléphone / téléfax
Programmateur des travaux
Adresse
Téléphone / téléfax
Société sanitaire en charge de l'exécution des travaux__________________________________________________________
Adresse
Téléphone / téléfax
N° de commission KESSEL :
Personne habilitée à faire la réception
Adresse
Téléphone / téléfax
Exploitant du système
Adresse
Téléphone / téléfax
Personne chargée de la remise
Autres personnes présentes / autres
La mise en service et l'initiation effectuées ont été faites en présence de la personne habilitée à effectuer la réception et
de l'exploitant du système. Veuillez en envoyer copie à l'usine !
Lieu, date
Signature de la personne habilité à faire la réception
Rapport sur l´installation
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Signature de l'exploitant du système
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