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PME120 / RHD250 à 4000 (Contrac) ENTRAÎNEMENT PIVOTANT ÉLECTRIQUE | OI/PME/RHD250/4000-FR REV. F
15 Annexe
Formulaire de retour
Explication relative à la contamination des appareils et composants
La réparation et / ou l'entretien d'appareils et composants ne peuvent être effectués qu'en présence d'une explication complète.
Dans le cas contraire, l'envoi peut être refusé. Cette explication doit impérativement être rédigée et signée par le personnel spécialisé
de l'exploitant.
Coordonnées du client :
Entreprise :
Adresse :
Interlocuteur :
Fax :
Informations relatives à l'appareil :
Type :
Motif de l'envoi / description du défaut :
Cet appareil a-t-il été utilisé pour travailler avec des substances pouvant représenter un danger ou un risque pour la santé ?
Oui
Non
Si oui, de quel type de contamination s'agit-il (veuillez cocher la case correspondante) :
biologique
toxique
radioactif
Avec quelles substances l'appareil a-t-il été en contact ?
1
2
3
Nous confirmons par la présente que l'appareil ou la pièce expédié(e) a été nettoyé(e) et ne présente aucun danger ni substance
toxique au sens de la directive sur les substances dangereuses.
Lieu, date
Téléphone :
E-mail :
corrosif/irritant
explosif
N° de série :
inflammable (légèrement/fortement
inflammable)
autre produits nocifs
Signature et cachet de l'entreprise
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