Homa H16 Manuel D'instructions Original page 63

11. Kontaminationserklärung
Die Instandsetzung der Geräte/Geräteteile wird nur durchgeführt, wenn eine korrekt und vollständig ausgefüllte
Kontaminationserklärung vorliegt. Sonst kommt es zu Verzögerungen der Arbeiten.
RÜCKFAX an HOMA Pumpenfabrik GmbH:... +49 (0) 2247 702 - 44
Gerätedaten:
Pumpenbezeichnung:
Artikelnummer:
Seriennummer:
Grund der Einsendung:
Einsatzbedingte Kontaminierung des Gerätes:
toxisch
ätzend
mikrobiologisch
explosiv
radioaktiv
sonstige Schadstoffen
Rechtsverbindliche Erklärung:
Hiermit versichern wir, dass die Angaben korrekt und vollständig sind und wir anfällige Folgekosten akzeptieren. Der Versand des kontaminier-
ten Gerätes erfüllt die gesetzlichen Bedingungen.
Firma:
Strasse:
Ansprechpartner:
Telefon:
E-Mail:
Datum
nein □ ja □ welche Stoffe:
nein □ ja □ welche Stoffe:
nein □ ja □ welche Stoffe:
nein □ ja □ welche Stoffe:
nein □ ja □ welche Stoffe:
nein □ ja □ welche Stoffe:
PLZ, Ort:
Telefax:
Unterschrift (mit Firmenstempel)
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