Ravelli MIA 90 Manuel De L'utilisateur page 14

DICHIARAZIONE Dl CONFORMITÀ DELL'IMPIANTO ALLA REGOLA D'ARTE
Conforme all.I di cui all'art. 7 del DM 37 del 22 gennaio 2008
Il sottoscritto ___________________________________
operante nel settore artigianale con sede in ______________________________________ comune ___________________________ prov. ( ___ )
tel. _______________________________ p.iva _______________________________________
□ iscritta nel registro delle imprese (DPR 7/12/95 n.581 della CCIAA di TV n. xxx
□ iscritta all'albo Provinciale delle Imprese Artigiane (L. 8.8.1985, n.443) di TV n. xx
esecutrice dell'impianto (descrizione schematica, disegno del progetto):
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
inteso come: □ nuovo impianto
□manutenzione straordinaria
Commissionato da__________________________________ installato nei locali siti nel comune di ____________________________ prov. ( ___ )
via_____________________________________ piano ____interno, di proprietà di
in edificio adibito ad uso:
sotto la propria personale responsabilità, che l'impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell'arte,
secondo quanto previsto dall'art.6, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l'edificio, avendo in particolare:
□ rispettato il progetto redatto ai sensi dell'art.5 da
□ seguito la norma tecnica applicabile all'impiego
□ installato componenti e materiali adatti al luogo di installazione (art.5 e 6)
□ controllato l'impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche
richieste dalle norme e dalle disposizioni di legge.
Allegati obbligatori:
□ progetto ai sensi degli articoli 5 o 7
□ relazione con tipologie dei materiali utilizzati
□ schema di impianto realizzato
□ riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti
imp.esecutrice ............................................................................. data ...........
□ copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali
□ attestazione di conformità per impianto realizzato con materiali o sistemi non normalizzati
Allegati facoltativi : Documentazione Fotografica. Libretto uso e manutenzione del camino , la Targa Fumi e libretto generatore, conformità isolante,
analisi di combustione, prova di tiraggio,ventilazione locale e verifica CO e prova di tenuta camino
ogni responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell'impianto da parte di terzi ovvero da carenze di manutenzione o
riparazione .
(9)
Data ___________________
AVVERTENZE PER IL COMMITTENTE: responsabilità del committente o del proprietario,art.8
Il sottoscritto _________________________________________ committente dei lavori/proprietario dell'immobile dichiara di aver ricevuto n° _____
copie della presente corredata degli allegati indicati.
Data _______________________
Manuale utente MIA 90
titolare o legale rappresentante dell'impresa ___________
□ industriale
.........................................................................................................................
(2)
UNI10683/2012 UNI10845 UNI/TS11278 UNI/EN1443 UNI7129/08
(3)
(4)
(5)
(6)
Il responsabile tecnico __________________________
_________________________________________________
□ trasformazione
□ altro ................................................................
(1)
________(nome, cognome o ragione sociale e
□ civile
DICHIARA
:
(7)
DECLINA
n. 20
(ragione
□ commercio
.
(8)
Il dichiarante ____________________________
(10)
Firma _____________________
Vers. 1 del 20/10/16
ITA
Pag.14
sociale)___________
□ ampliamento
indirizzo)______
□ altri usi