Table des Matières
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Declaration of Hazardous Material and De-Contamination
Declaration of Hazardous Material and De-Contamination
Déclaration de matériaux dangereux et de décontamination
Déclaration de matériaux dangereux et de décontamination
N° RA
N° RA
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "Declaration of Hazardous Material
Because of legal regulations and for the safety of our employees and operating equipment, we need the "Declaration of Hazardous Material
and De-Contamination", with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to attach it to the outside of the
and De-Contamination", with your signature, before your order can be handled. Please make absolutely sure to attach it to the outside of the
packaging.
packaging.
Conformément aux directives légales et pour la sécurité de nos employés et de nos équipements, nous avons besoin de la présente
Conformément aux directives légales et pour la sécurité de nos employés et de nos équipements, nous avons besoin de la présente
"Déclaration de matériaux dangereux et de décontamination
"Déclaration de matériaux dangereux et de décontamination
impérativement la coller sur l'emballage
impérativement la coller sur l'emballage
Type of instrument / sensor
Type of instrument / sensor
Type d'appareil/de capteur
Type d'appareil/de capteur
Used as SIL device in a Safety Instrumented System / Utilisé comme appareil SIL dans des installations de sécurité
Used as SIL device in a Safety Instrumented System / Utilisé comme appareil SIL dans des installations de sécurité
Process data/Données process
Process data/Données process
Medium and warnings
Medium and warnings
Avertissements pour le produit utilisé
Avertissements pour le produit utilisé
Medium /concentration
Medium /concentration
Produit/concentration
Produit/concentration
Process
Process
medium
medium
Produit dans le
Produit dans le
process
process
Medium for
Medium for
process cleaning
process cleaning
Produit de
Produit de
nettoyage
nettoyage
Returned part
Returned part
cleaned with
cleaned with
Pièce retournée
Pièce retournée
nettoyée avec
nettoyée avec
Please tick should one of the above be applicable, include safety data sheet and, if necessary, special handling instructions.
Please tick should one of the above be applicable, include safety data sheet and, if necessary, special handling instructions.
Cochez la ou les case(s) appropriée(s). Veuillez joindre la fiche de données de sécurité et, le cas échéant, les instructions spéciales de manupilation.
Cochez la ou les case(s) appropriée(s). Veuillez joindre la fiche de données de sécurité et, le cas échéant, les instructions spéciales de manupilation.
Description of failure / Description du défaut __________________________________________________________________________
Description of failure / Description du défaut __________________________________________________________________________
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Company data /Informations sur la société
Company data /Informations sur la société
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Company /
Company /
Société
Société
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Address /
Address /
Adresse
Adresse
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"We hereby certify that this declaration is filled out truthfully and completely to the best of our knowledge.We further certify that the returned
"We hereby certify that this declaration is filled out truthfully and completely to the best of our knowledge.We further certify that the returned
parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free of any residues in dangerous quantities."
parts have been carefully cleaned. To the best of our knowledge they are free of any residues in dangerous quantities."
"Par la présente nous certifions qu'à notre connaissance les indications faites dans cette déclaration sont véridiques et complètes.
"Par la présente nous certifions qu'à notre connaissance les indications faites dans cette déclaration sont véridiques et complètes.
Nous certifions par ailleurs qu'à notre connaissance les appareils retournés ont été soigneusement nettoyés et qu'ils ne contiennent pas de
Nous certifions par ailleurs qu'à notre connaissance les appareils retournés ont été soigneusement nettoyés et qu'ils ne contiennent pas de
résidus en quantité dangereuse."
résidus en quantité dangereuse."
place, date / lieu, date)
place, date / lieu, date)
(
(
Please reference the Return Authorization Number (RA#), obtained from Endress+Hauser, on all paperwork and mark the RA#
Please reference the Return Authorization Number (RA#), obtained from Endress+Hauser, on all paperwork and mark the RA#
clearly on the outside of the box. If this procedure is not followed, it may result in the refusal of the package at our facility.
clearly on the outside of the box. If this procedure is not followed, it may result in the refusal of the package at our facility.
Prière d'indiquer le numéro de retour communiqué par E+H (RA#) sur tous les documents de livraison et de le marquer à
Prière d'indiquer le numéro de retour communiqué par E+H (RA#) sur tous les documents de livraison et de le marquer à
l'extérieur sur l'emballage. Un non respect de cette directive entraîne un refus de votre envoi.
l'extérieur sur l'emballage. Un non respect de cette directive entraîne un refus de votre envoi.
" dûment signée pour traiter votre commande. Par conséquent veuillez
" dûment signée pour traiter votre commande. Par conséquent veuillez
.
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Temperature
Temperature
/
/
Température
Température
Conductivity /
Conductivity /
Conductivité
Conductivité
Identification
Identification
flammable
flammable
CAS No.
CAS No.
inflammable
inflammable
* explosive; oxidising; dangerous for the environment; biological risk; radioactive
* explosive; oxidising; dangerous for the environment; biological risk; radioactive
* explosif, oxydant, dangereux pour l'environnement, risques biologiques, radioactif
* explosif, oxydant, dangereux pour l'environnement, risques biologiques, radioactif
Name, dept./Service
Name, dept./Service
Serial number
Serial number
Numéro de série ________________________
Numéro de série ________________________
_____
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Pressure
Pressure
_____ [°F]
_____ [°F]
[°C]
[°C]
________
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[μS/cm]
[μS/cm]
Viscosity
Viscosity
corrosive
corrosive
toxic
toxic
toxique
toxique
corrosif
corrosif
Phone number of contact person /
Phone number of contact person /
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Fax / E-Mail ____________________________________________
Fax / E-Mail ____________________________________________
Your order No. /
Your order No. /
Votre N° de cde
Votre N° de cde
(please print /caractères d'imprimerie SVP)
(please print /caractères d'imprimerie SVP)
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/
/
Pression
Pression
_____ [psi]
_____ [psi]
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/
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Viscosité
Viscosité
_____ [cp]
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harmful/
harmful/
other *
other *
irritant
irritant
dangereux
dangereux
autres *
autres *
pour la santé/
pour la santé/
irritant
irritant
N° téléphone du contact :
N° téléphone du contact :
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Signature / Signature
Signature / Signature
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[ Pa ]
[ Pa ]
2
2
[mm /s]
[mm /s]
harmless
harmless
inoffensif
inoffensif
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