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FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÉDUCTION DE PRIME
Ce formulaire doit être rempli et envoyé à votre compagnie d'assurance habitation. Il est posible que ce formulaire
vous rende admissible à une réduction de votre prime d'assurance.
A. INFORMATION GÉNÉRALE :
Nom et adresse de l'assuré :
Compagnie d'assurance :
ADEMCO LYNXR-IFR
Type d'alarme :
Antivol
Installé par :
B. AVERTISSEMENT (Insérez un V = Vol, F = Feu)
Avertisseur sonore local
Centre de télésurveillance
C. ALIMENTATION :
D. TEST :
Tous les 3 mois
D'ASSURANCE
______________________________________Autre :
Nom
Adresse
Police
Nom :____________________________________________________________________
Adresse :
Téléphone :
C.A. : Avec bloc d'alimentation rechargeable
Chaque mois
Autre
(suite au verso)
o
N
de police :
Feu
Entretenu par :
Chaque semaine
– 55 –
Les deux
Nom
Adresse
Pompiers
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