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ANNEXE 6
FORMULAIRE DE SCORE DU TEST
CLAUDICATION
Le test de Claudication est un test sur tapis roulant avec sollicitation progressive ('échelonnée')
destinée à provoquer la douleur au niveau du système vasculaire périphérique artériel, souvent due à
une athérosclérose. Le test est utilisé pour déterminer la distance parcourue sans douleur et la
distance maximale parcourue par les patients souffrant de diabète sucré, d'hypertension,
hyperlipidémie, d'inactivité corporelle et de surcharge pondérale. Les résultats du test sur tapis roulant
sont comparés à ce qui est nécessaire pour le travail, les activités ménagères, les loisirs, et du point de
vue de la prévention des maladies cardiovasculaires.
D O N N É E S
Date du test: ............................................................ N° de S.s. du patient ....................................
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... P r é n o m ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nom:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Adresse:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Localité:
............................................................... Tél.: ... ............................... ............
E-mail:
............ ans
Âge:
Sexe:
F
R
E
S
U
Durée de marche totale
Distance (max.)
Durée de marche SD (sans douleur)
Distance parcourue SD (sans douleur)
VO
max
2
FC mini
FC maxi
FC moyenne
% de la FC maxi
Vitesse moyenne
Énergie
IMC
FR109-1665753-44
P E R S O N N E L L E S
Poids:
H
L
T
A
T
......... min
......... mètres
......... min
......... mètres
............
ml/min.kg
............
ppm
............
ppm
............
ppm
............
%
............
km/h
............
kcal
............
............ kg
S
D
U
Score (6-20)
DE
Taille: ............ cm
T
E
S
......
T
95
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