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ANNEXE 2
FORMULAIRE DE SCORE GENERAL
Le présent formulaire peut être utilisé pour noter les résultats d'un entraînement choisi avec les
fonctions Démarrage rapide, Liste de protocoles ou Objectif thérapeutique et les ajouter ultérieurement
au dossier informatique du patient par exemple.
D O N N É E S
Date du test: ............................................................ N° de S.s. du patient ....................................
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... P r é n o m ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nom:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Adresse:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Localité:
................................................... ............ Tél.: ...... ........................................
E-mail:
............ ans
Âge:
Sexe:
F
T
R
A
I
N
Durée
Distance
Vitesse moyenne
Pas
Énergie
MET's
Puissance mesurée
VO
max
2
FC mini
FC maxi
FC moyenne
% de la FC maxi
IMC
FR109-1665753-44
P E R S O N N E L L E S
Poids:
H
I
N
G
S
............
min
............
mètres
............
km/h
............
min/km
............
kcal
............
............
W
............
ml/min.kg
............
ppm
............
ppm
............
ppm
............
%
............
............ kg
R
É
S
U
Taille: ............ cm
L
T
A
T
......
Score (6-20)
S
91
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