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ANNEXE 5
F O R M U L A I R E
D U
T E S T
Le test de Cooper est un test d'effort relativement difficile ne convenant pas aux persones en mauvaise
santé. Après un bon échauffement, la personne doit parcourir en 12 minutes un maximum de mètres à
un rythme le plus progressif possible. À l'issue du test, le patient doit bien récupérer. La distance
parcourue est comparée aux valeurs normales.
D
O
N
N
É
Date du test: ............................................................ N° de S.s. du patient ....................................
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... P r é n o m ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Nom:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Adresse:
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
Localité:
............................................................... T él.: ..............................................
E-mail:
............ ans
Âge:
Sexe:
F
R
E
S
U
Durée
Distance parcourue
Norme mini.
Norme maxi.
Vitesse de pas
Moyenne sur 1 min
Vitesse moyenne
VO
max
2
FC mini
FC maxi
FC moyenne
% de la FC maxi
Énergie
IMC
FR109-1665753-44
E
S
P
Poids:
H
L
T
A
T
12:00 min
............
mètres
............
mètres
............
mètres
............
m/sec
............
mètres
............
km/h
............
ml/min.kg
............
ppm
............
ppm
............
ppm
............
%
............
kcal
............
D E
D E
C O O P E R
E
R
S
O
N
............ kg
S
D
U
Score (6-20)
S C O R E
N
E
L
L
E
Taille: ............ cm
T
E
S
Indice de condition physique
......
S
T
94
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