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SV40BI
27/08/56 8:50
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Déclaration de contamination des appareils et composants pour la technique du vide
Pour raisons de sécurité et en accord avec la législation sur l'utilisation des produits chimiques dangereux, il est
impératif que vous nous retourniez ce document dûment rempli par vos soins. Dans le cas contraire, les opérations
pourront être retardées. A chaque appareil doit correspondre une déclaration de contamination.
Cette déclaration ne peut être remplie et signée que par du personnel autorisé et qualifié.
Société/Service/Institut :
Adresse :
Personne à contacter :
Téléphone :
Numéro de commande du client :
A. Description du matériel
Type :
Numéro de catalogue :
Numéro de série :
Huile utilisée :
B. Etat du matériel
1. L'appareil a-t-il été utilisé ?
2. Vidangé (huile, lubrifiant)
3. Ouvertures étanches à l'air
4. Purgé
Quel produit /quelle méthode ?
C. Description des substances
1.
Substances ayant été en contact avec le matériel :
Nom du produit et/ou nom chimique des substances et produits utilisés, propriétés de ces substances.
En se référant aux fiches de données de sécurité (par exemple : substances toxiques, inflammables, corrosives, radioactives)
X
Nom du produit
a)
b)
c)
d)
2.
Ces substances sont-elles nocives ?
3.
Réaction dangereuse à la chaleur :
Laquelle :
Les appareils et composants contaminés par des substances microbiologiques, explosives ou radioactives ne seront
acceptés qu'accompagnés d'une preuve écrite de décontamination.
D. Déclaration d'engagement
Je soussigné, déclare que les informations portées sur ce formulaires sont complètes et exactes. La livraison de l'appareil
contaminé et de ses composants s'effectuera conformément aux dispositions sur l'emballage, le transport et l'étiquetage
des matières dangereuses.
Nom de la personne autorisée (en lettres capitales) :
Date :
20
GA02325_01 - 04/2005
Raison du retour
I I
I I
I I
Matériel retourné pour les raisons suivantes :
I I
Fax :
I I
(machines et composants)
Non
Oui
Non
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
(à remplir impérativement)
Description chimique :
Oui
I I
I I
Signature :
I I
X
cocher la/les case(s) correspondante(s)
I I
réparation
à payer
I I
échange
à payer
I I
étalonnage DKD
étalonnage usine
I I
prêt/location
avoir
échange a déjà eu lieu
Accessoires :
Contamination :
matières toxiques
matières corrosives
matières microbiologiques
matières explosives
matières radioactives
autres matières dangereuses
Non
I I
I I
Cachet :
I I
sous garantie
I I
sous garantie
I I
contre échange
Non
Oui
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
I I
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