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11.3 Formulaire de retour
Explication relative à la contamination des appareils et composants
La réparation et / ou l'entretien d'appareils et composants ne peuvent être effectués qu'en présence d'une
explication complète.
Dans le cas contraire, l'envoi peut être refusé. Cette explication doit impérativement être rédigée et signée par le
personnel spécialisé de l'exploitant.
Coordonnées du client :
Entreprise :
Adresse :
Interlocuteur :
Fax :
Informations relatives à l'appareil :
Type :
Motif de l'envoi / description du défaut :
Cet appareil a-t-il été utilisé pour travailler avec des substances pouvant représenter un danger ou un
risque pour la santé ?
Oui
Non
Si oui, de quel type de contamination s'agit-il (veuillez cocher la case correspondante)
biologique
toxique
radioactif
Avec quelles substances l'appareil a-t-il été en contact ?
1
2
3
Nous confirmons par la présente que l'appareil ou la pièce expédié(e) a été nettoyé(e) et ne présente aucun
danger ni substance toxique au sens de la directive sur les substances dangereuses.
Lieu, date
A
42/14-41-FR
Téléphone :
E-mail :
corrosif / irritant
explosif
Sensyflow FMT200-ECO2
N° de série :
inflammable (facilement / hautement
inflammable)
autre polluant
Signature et cachet de l'entreprise
Annexe
33
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