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I N T R O D U C T I O N
FORMULAIRE DE VIGILANCE POST-COMMERCIALISATION
FORMULAIRE DE SIGNALEMENT D'ACCIDENT
À : ESAOTE S.p.A.
Service Assurance Qualité
Via Enrico Melen, 77
16152 Gênes, Italie
[ou société associée]
[ou distributeur agréé]
[et les autorités compétentes]
Nom du système/de l'appareil ESAOTE : ...........................................................
Code (RÉF) : ..............................................................................................................
Numéro de série (SN) : ............................................................................................
Description du danger potentiel/réel : Description de l'accident ou de l'accident
potentiel : ...................................................................................................................
......................................................................................................................................
Commentaires ou suggestions : ..............................................................................
......................................................................................................................................
Contact/Service :
......................................................................................................................................
Adresse :
.......................................................................................................................................
Téléphone : .......................................... Fax. : .........................................................
Date : ........................................
Signature : ..........................................................
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