1.1 Indications concernant l'installation
Installation :
Nom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rue :
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Ville :
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Réalisée par :
Nom :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rue :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ville :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Téléphone :
Ie :
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1.2 Entretien réalisé
19
........
Chauffagiste (cachet) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Technicien d'entretien
20
........
Chauffagiste (cachet) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Technicien d'entretien
Chaudière :
Marque :
Type :
Puissance nominale :
Nº de fabrication :
19
........
Chauffagiste (cachet) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date
Technicien d'entretien
20
........
Chauffagiste (cachet) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date
Technicien d'entretien
1.1 Indications concernant l'installation
1.2 Entretien réalisé
Viessmann
Litola (LVR)
kW
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date
20
........
Chauffagiste (cachet) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Technicien d'entretien
20
........
Chauffagiste (cachet) :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Technicien d'entretien
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Date
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date
3