Table des Matières
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Le Technicien
Fait en double exemplaire,
à :
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT (joindre obligatoirement un relevé d'identité bancaire RIB, postal RIP)
L'abonné garde la possibilité de substituer aux prélèvements automatiques d'autres modalités de règlements
équivalentes.
J'autorise l'établissement titulaire de mon compte à effectuer sur
ce dernier, si sa situation le permet, tous les règlements ordonnés
par le créancier ci-dessous pour mon contrat d'entretien annuel.
Je m'engage à informer au moins un mois à l'avance toutes
modifications intervenant sur mon compte.
A :
Signature du titulaire du compte à débiter
Titulaire du compte à débiter
Nom
Adresse
Code Postal
67
Le :
Si l'adhérent opte pour des mensualités :
Le
Prénom
Ville
Le particulier – Nom Prénom –
Date:
signature précédé de la mention « Bon pour accord»
Est teneur du compte à débiter :
Banque :
Agence :
Adresse :
Code Postal :
Désignation du compte à débiter :
Code Établissement :
Code Guichet :
N° de Compte :
Clé RIB
A COMPTER DU :
Et jusqu'à résiliation
Ville :
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