Honeywell BA300 Notice De Montage page 15

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AVIS DE MISE EN SERVICE DE DISCONNECTEUR A ZONE DE 
PRESSION RÉDUITE CONTRÔLABLE
Document à transmettre dès la mise en eau de l'appareil à:
pour PARIS • S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
pour AUTRES
DÉPARTEMENTS •
A.R.S. Agence Régionale de Santé du département concerné par la pose.
Nom du déclarant: _______________________________________________________
Qualité:________________________________________________________________
Adresse: ______________________________________________________________
Suite à la déclaration d'intention de pose d'un disconnecteur à zone de pression réduite
contrôlable, nous vous informons que nous venons de procéder à la mise en service de
l'appareil situé sur l'installation désignée ci-après.
Adresse de pose _______________________________________________________
• Lieu d'implantation_____________________________________________________
• Coordonnées du propriétaire de l'installation pour lequel le dispositif de protection a été
• Cette mise en place intervient dans le cadre de travaux 
• L'appareil est destiné à protéger le réseau d'eau potable d'un retour d'eau provenant de:
• La hauteur du point le plus élevé du réseau dont on veut se protéger est de: _______ 
• Le volume approximatif de ce réseau est de: ________________________________
• Ce réseau comporte un traitement d'eau particulier (définition) __________________
• Ce réseau est en communication avec un réseau provenant d'une autre origine définie
• Diamètre du disconnecteur posé________________ marque:___________________ 
• Notre Société assure la maintenance annuelle de cet appareil 
• Notre Société n'assurera pas la maintenance annuelle de cet appareil et nous informons
Nom et signature du rédacteur du
MU1H-1242GE23 R1117
posé ________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________
ayant nécessité  n'ayant pas nécessité  la création d'un branchement neuf d'eau
potable.
- chauffage 
- autre 
____________________________________________________________________
ci-après (ci-joint plan) : _________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________
le propriétaire de prendre les dispositions nécessaire à cette effet 
Fait à: ___________________ le: _________________
présent document.
climatisation  arrosage 
définition __________________________________________
type ________________ N°:_______________________ 
mis en service le:______ _________________________
à:
12
incendie 
Signature du propriétaire
de l'installation
le:
Honeywell GmbH