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DÉCLARATION D'INTENTION DE POSE DE DISCONNECTEUR A ZONE DE
PRESSION RÉDUITE CONTROLABLE
Déclaration à adresser 2 MOIS avant la date de pose prévue de l'appareil à:
PARIS
•
S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
PROVINCE •
A.R.S. Agence Régionale de Santé du département concerné par la pose.
Je soussigné ___________________________________________________________
Qualité ________________________________________________________________
Demeurant _____________________________________________________________
déclare mon intention de faire procéder à la mise en place d'un disconnecteur à zone de
pression réduite contrôlable, afin de répondre aux dispositions de la règlemation sanitaire
en vigueur dans le cadre de la mise en conformité de l'installation désignée ci-après.
• Adresse de pose ______________________________________________________
• Lieu d'implantation_____________________________________________________
• Cette mise en conformité intervient suite à des travaux avec sans demande de
• L'appareil est destiné à protéger le réseau d'eau potable d'un retour d'eau provenant de:
• Hauteur du point le plus élevé du réseau
• Volume approximatif de ce réseau ________________________________________
• Existe-t-il une mise en communication avec
• Si oui, définition de ce réseau ____________________________________________
• Diamètre du disconnecteur envisagé _________marque _______________________
• La mise en place de cet appareil sera réalisée par:
Je déclare avoir pris connaissance de l'article 16.3 du Règlement Sanitaire départemental
porté au dos du présent document, notamment de l'obligation de maintenance pour ce
type de protection et d'informer l'autorité sanitaire de l'exécution annuelle des opérations
de vérification et d'entretien.
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CADRE RÉSERVÉ AU S.R.I.P.S. ou à la D.D.A.S.S.
Suite à la présente déclaration d'intention de pose d'un disconnecteur à zone de pression
réduite contrôlable, nous émettons un avis favorable (1) défavorable avec les obser-
vations (éventuelles) ci-après.
Observation:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(1) sous réserve de contrôle ultérieur ________________________________________
Honeywell GmbH
branchement neuf d'eau potable.
chauffage climatisation arrosage incendie autre
definition ____________________________________________________________
dont on veut se protéger ________________________________________________
un réseau d'une autre origine ____________________________________________
(joindre plan)
(coordonnées de l'installateur)____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Nom et signature du propriétaire des installations
A
11
,le
MU1H-1242GE23 R1117
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