resideo Braukmann BA095 BAmini Notice De Montage page 16

FICHE DE CONTRÔLE D'UN DISPOSITIF DE PROTECTION DU RÉSEAU D'EAU POTABLE
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A transmettre complétée par le vérificateur: 1 ex. DDASS, 1 ex. client (la signature du prop-
riétaire de l'installation est indispensable)
pour PARIS • S.R.I.P.S. - 2, 198 bis rue La Fayette, 75010 PARIS - Tél.: 01 42 71 36 26
pour AUTRES
DÉPARTEMENTS • A.R.S. Agence Régionale de Santé
Adresse de pose:
Propriétaire de l'installation:
Adresse:
Coordonnées du Vérificateur:
Identification du disconnecteur
Marque:
Diamètre:
Le disconnecteur protège un réseau de:
chauffage  climatisation  arrosage 
• Lieu d'implantation (définition du local):
• Il est situé en amont:  en aval:  d'un traitement d'eau, lequel:
• La hauteur du point le plus élevé du réseau situé à l'aval
du disconnecteur est de:
• Il existe une communication du réseau situé à l'aval du disconnecteur
avec un réseau provenant d'une autre origine définie ci-après:
Environnement
• Conditions d'accès au local:
• Dégagement autour de l'appareil:
• Mode d'evacuation des eaux du local (drain, caniveau...):
Éléments extérieurs à l'appareil:
• Vanne amont posée:
Filtre posé:
• Récupérateur de fuite posé:
• Ensemble de protection posé conforme: Oui  Non  Motif:
Contrôle extérieur de l'appareil:
• Prises d'essais conformes:
• Etat de surface de l'appareil:
• Position de l'appareil: Horizontale  Verticale 
Observations particulières du vérificateur:
A-t-il été procédé à des interventions sur l'ensemble de la protection entre la précédente et
la présente vérification normale? Si oiu lesquelles:
Tests (noter tous les résultats demandés au verso)
Prendre toutes les précautions avant de procéder aux tests
Relever les anomalies visibles: Décharge: Sans fuite  Goutte à goutte  Fuite légère 
Fuite importante  Autres:
Noter la position des vannes 1 et 2 avant toute manoeuvre: V1 =
Manoeuvres - Fermer V1 et V2 si elles ne l'étaient pas 
Resideo Technologies
N° de série:
- Démonter et nettoyer le filtre 
- Brancher l'appareillage de contrôle
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Type:
incendie  autre 
Couleurs conventionelles: Oui  Non 
Vanne aval posée:
Avec robinet rinçage:
Hauteur au sol du disconnecteur:
Marquage conforme:
O
MU1H-1245GE23 R1020
V2 =
F O F