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CRƒDIT D'ASSURANCE DU PROPRIƒTAIRE
ÊÊÊ_____________________________________________________________
ÊCe formulaire devrait •tre rempli et expŽdiŽ ˆ votre compagnie d'assurance pour un crŽdit possible de vos
primes.
A.
INFORMATION GƒNƒRALE:
Nom et adresse de l'assurŽ: __________________________________________________________
Compagnie d'assurance ______________________ No. De La Police: _______________________
Syst•me de sŽcuritŽ: Mod•le FA147C
Type D'Alarme: ÊÊÊÊ Vol
InstallŽ Par: ______________________________ Service Par: _____________________________
_______________________________
B.
LE SYSTéME AVERTIT (insŽrer V pour VOL, F pour FEU, o• appropriŽ):
Appareil sonore local _____________________
Pompiers ______________________________
Nom Et Adresse: ___________________________________________________________________
C.
ALIMENTƒ PAR:
D.
LE SYSTéME EST TESTƒ : ÊÊÊÊ Trimestriellement
FORMULAIRE DE DEMANDE DE
_________________________________________________________
_________________________________________________________
ÊÊÊÊ Feu
nom
adresse
Courant Žlectrique domestique et pile d'alimentation rechargeable
ÊÊÊÊ Other ________________________________________________
continued on other side
ÊÊÊÊ Les deux
_____________________________
Poste de police __________________________
Central de tŽlŽsurveillance _________________
ÊÊÊÊ Mensuellement
ÊÊÊÊ Weekly,
nom
adresse
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