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Précautions de planification préopératoire
Lors de la mise en place de distracteurs de la mandibule, prendre en compte et vérifier
les éléments suivants :
– Plan occlusal
– Bourgeons et racines dentaires
– Vecteur de distraction prévu
– Longueur planifiée de l'avancement (prendre en compte une récidive ou une
hypercorrection)
– Qualité et quantité d'os adéquates pour l'insertion des vis. Un minimum de trois vis
(deux vis au minimum pour le transport de l'os de la mandibule) est nécessaire de
chaque côté de l'ostéotomie. Le distracteur peut être fixé avec plus de trois vis (deux
vis pour le transport de l'os de la mandibule) par plaque de fixation. Si un avancement
de gros os est souhaité, le distracteur avec la plaque de fixation en mailles peut être
employé pour permettre l'utilisation de plus de trois vis par plaque de fixation. Si le
système de 1 mm est sélectionné, au moins 4 vis doivent être utilisées pour fixer
chaque plaque de fixation dans un os de mauvaise qualité afin d'éviter le retrait de
la vis pendant le traitement. Sur ces 4 vis, au moins deux vis d'une longueur minimale
de 6 mm doivent être utilisées dans la rangée des trous de vis les plus proches du
corps distracteur.
– Emplacement du nerf mentonnier et du nerf alvéolaire inférieur
– Fermeture des lèvres
– Surface couverte par les tissus mous
– Emplacement de l'adaptateur d'activation hexagonal du distracteur ou du bras de
rallonge
– Douleur chez le patient à cause de l'interférence entre le distracteur et les tissus mous
– Accès aux vis basé sur l'abord :
– Pour un abord intraoral/transbuccal, il est recommandé d'utiliser les trous de vis
situés au-dessus du corps distracteur, car il est difficile de voir et d'atteindre les
trous de vis de la plaque inférieure
– Pour l'approche externe, les vis peuvent être placées au-dessous ou au-dessus du
corps distracteur
– Emplacement du condyle dans la cavité glénoïde. Veiller à ce que le plan de distraction
ne créera pas une luxation condylienne importante. Au cours du traitement de la
mandibule, surveiller les condyles du patient dans la cavité glénoïde pour des
symptômes de déplacement de l'ATM (douleur, claquement ou verrouillage).
– Le distracteur ou le bras de rallonge n'interfère pas avec la mastication.
– Les dispositifs doivent être disposés aussi parallèlement que possible pour diminuer
la possibilité de déplacement de l'articulation temporo-mandibulaire. Une
disposition parallèle des distracteurs est idéale mais peut s'avérer difficilement
réalisable en raison de la couverture de tissus mous du patient et risque d'engendrer
une gêne pour le patient.
Lors de la mise en place des distracteurs du crâne, prendre en compte et vérifier les
éléments suivants :
– Vecteur de distraction prévu
– Longueur planifiée de l'avancement (prendre en compte une récidive ou une
hypercorrection)
– Qualité et quantité d'os adéquates pour l'insertion des vis. Un minimum de trois vis
est nécessaire de chaque côté de l'ostéotomie. Le distracteur peut être fixé avec plus
de trois vis par plaque de fixation. Si un avancement de gros os est souhaité, le
distracteur avec la plaque de fixation en mailles peut être employé pour permettre
l'utilisation de plus de trois vis par plaque de fixation.
– Emplacement de l'adaptateur d'activation hexagonal du distracteur ou du bras de
rallonge
– La dure-mère
– Les sinus veineux et autres vaisseaux sanguins
– Le nombre de distracteurs à utiliser pendant le traitement
– La douleur chez le patient à cause de l'interférence entre le distracteur et les tissus
mous et les cheveux
– Type d'incision coronale
– Pendant la distraction crânienne, la disposition parallèle est nécessaire pour faciliter
l'allongement approprié de la tête et l'anatomie symétrique ultime. Prendre grand
soin d'aligner les distracteurs utilisés dans une position parallèle pendant
l'ajustement pour assurer une distraction appropriée. Si la disposition parallèle est
difficile à accomplir en considérant la surface couverte par les tissus mous du patient
et l'inconfort potentiel du patient, une légère convergence est acceptable si le point
de convergence est suffisamment loin du patient.
– Surface couverte par les tissus mous
Précautions des instructions relatives à la technique chirurgicale
Pour avoir la garantie que les tissus mous ne viendront pas obstruer l'adaptateur
d'activation hexagonal lors de la distraction, il peut s'avérer nécessaire d'utiliser la taille
de corps distracteur et/ou de bras de rallonge immédiatement supérieure.
Les trous pour vis de la plaque de fixation de type B doivent être orientés vers
l'adaptateur d'activation hexagonal et non vers l'extrémité ouverte du distracteur.
L'assemblage incorrect de l'appareil réduira la distance de distraction possible.
Ne pas laisser l'instrument d'extraction tourner dans la main ; cela empêcherait
l'ouverture du bras de rallonge.
Ne pas saisir le bras de rallonge lors de sa rotation à l'aide de l'instrument d'extraction.
Si le bras de rallonge est tenu dans les doigts, cela rend difficile la rotation et entraîne
une torsion de la gaine en silicone avec un risque de déchirure.
Ne pas tenir le bras de rallonge lors de sa rotation à l'aide de l'instrument d'activation.
Cela rendrait la rotation du bras de rallonge difficile et pourrait entraîner la séparation
du bras de rallonge et du distracteur.
Un bras de rallonge doit être monté sur le distracteur avant que ce dernier ne soit fixé à
l'os. Il est difficile d'attacher le bras de rallonge une fois que le distracteur est vissé sur l'os.
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L'emplacement du port d'activation doit être choisi de telle sorte que la courbure
maximale du bras de rallonge ne soit pas dépassée, car cela peut causer la rupture
du bras. Le bras de rallonge doit être placé autant que possible dans l'axe du corps
distracteur pour empêcher que la pression soit placée sur l'appareil et l'os du
patient, ce qui peut causer le descellement du dispositif de l'os (en particulier pour
les patients présentant une mauvaise qualité osseuse).
Lors de l'insertion du bras de rallonge flexible dans le site opératoire, prendre soin
de protéger le manchon en silicone pour prévenir les interférences des tissus mous
pendant la distraction.
L'emplacement du port d'activation doit prendre en compte les structures
importantes qui peuvent se trouver dans la trajectoire entre le distracteur et le site
de sortie de la peau. Le tronc principal ou les branches du nerf facial, ainsi que
d'autres structures, peuvent être lésés lors de la création de ce port.
Ne pas utiliser les tiges d'alignement comme levier pour plier ou cintrer les plaques
de fixation : cela risque d'endommager le corps distracteur.
Utiliser trois vis au minimum dans chaque plaque pour garantir une stabilité
suffisante. Si le système de 1 mm est sélectionné, au moins 4 vis doivent être
utilisées pour fixer chaque plaque de fixation dans un os de mauvaise qualité afin
d'éviter le retrait de la vis pendant le traitement. Sur ces 4 vis, au moins deux vis
d'une longueur minimale de 6 mm doivent être utilisées dans la rangée des trous
de vis les plus proches du corps distracteur.
S'assurer que les vis atteindront de l'os de bonne qualité ; les plaques de fixation
peuvent se déplacer pendant le traitement si elles ne sont pas correctement fixées.
Cintrer chaque plaque de fixation individuellement tout en tenant cette plaque de
fixation avec les pinces à courber. Éviter de plier une plaque de fixation tout en
tenant le corps distracteur ou l'autre plaque de fixation.
Les plaques de fixation doivent être découpées et ébarbées de manière à ne pas
endommager les trous de vis et à réduire l'irritation des tissus.
Prendre soin d'éviter les racines et bourgeons dentaires, les nerfs et les autres
structures vitales, lors du forage et/ou de la mise en place des vis.
Il est recommandé de séparer les plaques de fixation d'au moins 2 mm avant
le forage et/ou l'insertion des vis afin d'assurer une distance adéquate entre les
trous pilotes et l'ostéotomie.
Le dégagement de la lame du tournevis à tête bombée de la vis en faisant basculer
la lame loin de la vis dans l'os et/ou le module pour vis peut causer la rupture de la
tête de vis dans la lame.
La géométrie des vis à tête surélevée ne permet pas un engagement avec la gaine
de maintien.
La géométrie de la lame du tournevis à tête bombée ne permet pas une utilisation
avec le système de trocart pédiatrique. Le trocart universel peut être utilisé à la place.
Il faut insérer un minimum de trois vis à travers chaque plaque de fixation du
distracteur pour assurer une stabilité suffisante. Il est recommandé d'utiliser les
trous de vis les plus proches du corps distracteur.
Le distracteur peut être fixé avec plus de trois vis par plaque de fixation. Si un
avancement d'os plus long est souhaité, le distracteur avec la plaque de fixation en
mailles peut être employé pour permettre l'utilisation de plus de trois vis par plaque
de fixation.
Pour augmenter la stabilité du distracteur dans l'os mince, mettre en place des
vis bicorticales. Des vis supplémentaires peuvent en outre être utilisées.
Toujours irriguer suffisamment pendant le forage afin d'empêcher la surchauffe
de la mèche et de l'os.
Pendant le forage, veiller à ne pas endommager, coincer ni déchirer de tissu mou
du patient, ni endommager des structures critiques. Veiller à tenir la foreuse
à l'écart des matériels chirurgicaux libres.
Les instruments, distracteurs et vis peuvent avoir des bords acérés ou des articulations
mobiles susceptibles de pincer ou de déchirer le gant ou la peau de l'utilisateur.
Ne pas serrer les vis à fond avant d'avoir terminé l'ostéotomie.
Avant de pratiquer l'ostéotomie, irriguer et procéder à une aspiration pour l'élimination
des débris potentiellement générés lors de l'implantation ou de l'extraction.
Utiliser la longueur de vis appropriée pour éviter que le distracteur ne se desserre
ou que des structures vitales/linguales ne soient endommagées.
En cas d'utilisation de vis de verrouillage, il convient de forer les trous de vis à un
angle droit par rapport au trou de la plaque afin d'éviter que le filetage des vis ne
soit faussé. Un guide-foret est fourni pour faciliter une mise en place correcte.
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