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Gardner Denver Schopfheim GmbH
Roggenbachstr. 58, 79650 Schopfheim, RFA Téléphone : +49/(0)7622/392-0 Fax : +49/(0)7622/392-300
Les actes de réparation et/ou de maintenance sont uniquement effectués sur remise préalable d'une déclaration
intégralement et correctement remplie. Dans le cas contraire, les travaux de réparation ne
peuvent être entamés, ce qui implique un traitement tardif.
La présente déclaration doit être remplie et signée uniquement par du personnel spécialisé et autorisé à cet effet.
1.Type de pompe à vide/composants
Désignation du modèle :
Numéro de la machine :
N° d'ordre :
Date de livraison :
3. Etat de la pompe à vide/des composants
Celle-ci a-t-elle été utilisée ?
Quel lubrifiant a-t-il été employé ?
La pompe/le composant a-t-elle/il été vidangé(e) ?
(produit/consommables)
La pompe/le composant a-t-elle/il été nettoyé(e), décon-
taminé, exempt d'huile et de graisse et sans substances
nocives pour la santé ?
Produits de nettoyage :
Méthode de nettoyage :
*) Les pompes/composants ayant subi une contamination microbiologique, à l'explosif ou aux éléments radioactifs
sont réceptionnés uniquement sur présentation d'un certificat attestant d'un nettoyage en bonne et due forme !
Nature des substances nocives ou des produits de réaction dangereux découlant du processus avec lesquels les
pompes à vide/ composants sont entré(e)s en contact :
Nom du produit commercialisé, Désignation Classe
nom du produit fabricant
1
2
3
4
Mesures de protection personnelle :
Produits dangereux de décomposition en cas de contrainte thermique
Lesquels :
5. Déclaration à caractère juridiquement contraignant
Nous déclarons sur l'honneur que les données renseignées dans la présente déclaration ont été faites de manière
exhaustive, sincère et véritable et que le soussigné a qualité pour en juger. Nous sommes conscients du fait que
notre sinistres responsabilité est engagée vis à vis du preneur d'ordre pour les découlant de données incomplètes ou
erronées. Nous nous engageons à exonérer le preneur d'ordre de toute responsabilité vis à vis de tiers pour ce qui
est des dommages et intérêts redevables du fait de données incomplètes ou erronées. Nous sommes conscients du
fait qu'au delà de la présente déclaration, notre responsabilité est directement engagée vis à vis de tiers, ce qui inclut
notamment les collaborateurs du preneur d'ordre chargés de la manipulation/réparation du produit.
Société :
Rue :
Téléphone :
Nom (en lettres
d'imprimerie)
Date :
Signature ayant valeur juridique :
N° TOS/index : 7.7025.003.17 / 03
Formulaire
de déclaration d'innocuité
pour les pompes à vide/leurs composants
OUI
NON
OUI
NON
OUI
chimique
de risque
Code postal, localité :
Service compétent : GS
2. Motif du renvoi
4. Contamination du fait de l'utilisation des
pompes à vide/composants
Toxique
Corrosif
*)
Microbiologique
Explosif*)
Radioactif*)
autres
Mesures à prendre en cas de
libération des substances nocives cas d'accidents
Fax :
Fonction :
Cachet de la société :
Gestion des fichiers: ..\7702500317 FR.xls
Gardner Denver Schopfheim GmbH Postfach 1260 D-79642 Schopfheim
7.7025.003.17
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OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Premiers secours en
OUI
NON
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