Table des Matières
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Déclaration de décontamination
Concernant la non-contamination des appareils suivants: des
centrifugeuses, des accessoires et des pièces de rechange.
Cette attestation doit être dûment completée et signée par le personnel qualifé.
No. de la commande
Modèle
Modèle
Modèle
Modèle
Accessoires joints
L'appareil à-t-il été en contact avec des substances toxiques?
Si oui, présiser / lesquelles?
Nom des substances
Remarques, si contact indirect
(gants ou ustensiles contaminés)
Caractéristiques générales des substances
Caustique
Explosif
Associé à quelles substances a-t-on un melange dangereux?
Nom de substances
L'appareil a-t-il été nettoyé avant l'expédition?
L'appareil a-t-il été décontaminé?
Est-il encore dangereux pour la santé?
Toute partie radioactivement contaminé doit être décontaminé selon les lois en vigueur avant
reparation!
Explication juridiquement valable
Je sousigné, certifie sur l'honneur de l'exactitude des informations ci-dessus.
Entreprise/Institut
Rue
Code postale/Ville
Téléphone
Nom
Date
Signature
A photocopier avant l'utilisation !
No.de fabrication
No.de fabrication
No.de fabrication
No.de fabrication
Toxique
Biologiquement dangereux
Date
OUI
Corrosif
Radioactif
OUI
OUI
OUI
Fax
Cachet de
l'entreprise
Fig. 11.3: Déclaration de décontamination
Année
Année
Année
Année
NON
NON
NON
NON
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