Table des Matières
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Déclaration de sécurité
Déclaration relative à la sécurité, au caractère inoffensif et à l'élimination des déchets et des huiles usagées.
La sécurité et la santé de nos collaborateurs, les règlements sur les produits dangereux, les règlements sur la sécurité du travail
et les règlements sur l'élimination des déchets et des huiles usagées imposent impérativement le retour de ce formulaire dûment
rempli, pour toutes les pompes et autre produits qui nous sont retournés. En l'absence de ce formulaire entièrement rempli une
acceptation, traitement, réparation ou étalonnage DKD ne sont pas possibles.
a)
Envoyez-nous tout d'abord une copie dûment remplie de ce formulaire par télécopie +49 9342 808-450 ou par lettre,
de sorte que les informations soient déjà disponibles avant l'arrivée du produit. Joignez une autre copie à la pièce. Il
faut éventuellement informer également le transporteur (GGVE, GGVS, RID, ADR).
b)
Des données incomplètes ou l'inobservation de ces formalités conduisent obligatoirement à un retard important du
traitement. Nous sollicitons votre compréhension pour ces mesures qui se situent en dehors de nos possibilités d'in
fluence et vous prions de nous aider à accélérer le processus.
c)
Veuillez absolument remplir complètement!
1. Pièce (Type): .............................................
2. Numéro de série:
3. Désignation chimique des substances
en contact avec le produit, respectivement
des substances qui pouvaient se former
éventuellement pendant le processus:
3.1 Nom, description chimique, éventuelle-
ment formule chimique:
a) ....................................................................
b) ....................................................................
c) ....................................................................
d) ....................................................................
3.2 Informations importantes et mesures de
précaution, par exemple degré de danger:
a) ....................................................................
b) ....................................................................
c) ....................................................................
d) ....................................................................
4. Déclaration sur la classification des substan-
ces (cochez les réponses correspondantes):
❑
4.1 pour substances non dangereuses:
Pour la pièce citée ci-dessus, nous certifions
- qu'aucune contamination toxique, corrosive, microbiologique,
explosive, radioactive ou autrement dangereuse était causée
par le fonctionnement.
- que le produit est exempt de substances dangereuses.
- que l'huile ou d'éventuels restes de substances pompées ont
été vidangés.
❑
4.2 pour substances dangereuses:
Pour la pièce citée ci-dessus, nous certifions
- que toutes les substances toxiques, corrosives, microbiologi-
ques, explosives, radioactives ou autrement dangereuses, qui
ont été pompées avec la pièce citée ci-dessus ou étaient en
contact avec elle, sont énumérées complètement sous le point 3.1.
- que le produit a été
❑ nettoyé
❑ décontaminé
selon les réglementations.
VACUUBRAND GMBH + CO KG
-Vakuumtechnik im System-
© 2007 VACUUBRAND GMBH + CO KG Printed in Germany
Ce document doit être transmis et utilisé inchangé et dans son intégralité. L'utilisateur est responsable de vérifier soigneusement
la validité de ce document concernant son produit. No. du manuel: 999164 / 19/05/2009
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5. Mode de transport / transporteur:
...........................................................................................
Jour de l'expédition à VACUUBRAND:
...........................................................................................
Si la peinture est endommagés, nous sou-
haitons que les composants soient repeints
ou que les pièces esthétiques soient rem-
placées à nos frais (cf «Réparation en usine
- Etalonnage DKD»):
❑ oui
Nous déclarons avoir pris les mesures sui-
vantes, si applicable:
- L'huile de la pompe a été vidangée.
Attention: Respectez les directives sur l'élimination
des huiles usagées!
- L'intérieur du produit a été nettoyé.
- Les ouvertures d'aspiration et de refoulement du produit
ont été obturées.
- Le produit a été correctement emballé (le cas échéant,
commandez l'emballage original; le coûts vous seront
facturés) et correctement identifié.
- Le transporteur a été informé (si nécessaire) du danger
de l'envoi.
Nous certifions que nous prenons la responsabilité vis
à vis de VACUUBRAND pour tout dommage résultant de
données incomplètes ou inexactes et que nous déga-
geons VACUUBRAND de toute réparation de dommages
éventuellement causés aux tiers.
Nous avons connaissance du fait que nous sommes
directement responsables vis à vis de tiers - tout particu-
lièrement vis à vis des collaborateurs de VACUUBRAND
chargés de la manipulation / réparation de la pièce - selon
§ 823 du BGB (code civil allemand).
Signature: .........................................................................
Nom (en caractères): ........................................................
Position (en caractères): ...................................................
Cachet de l'entreprise: ......................................................
Date: .................................................................................
❑ stérilisé
Alfred-Zippe-Str. 4 - 97877 Wertheim
Tel.: +49 9342 808-0 - Fax: +49 9342 808-450
E-Mail: info@vacuubrand.de - Web: www.vacuubrand.de
❑ non
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