Table des Matières
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Déclaration de sécurité
Déclaration relative à la sécurité, au caractère inoffensif et à l´élimination des déchets et des huiles usagées.
La sécurité et la santé de nos collaborateurs, les règlements sur les produits dangereux, les règlements sur la sécurité du travail
et les règlements sur l´élimination des déchets et des huiles usagées imposent impérativement le retour de ce formulaire dûment
rempli, pour toutes les pompes et autre produits qui nous sont retournés. En l´absence de ce formulaire entièrement rempli une
acceptation, traitement, réparation ou étalonnage DKD ne sont pas possibles.
a) Envoyez-nous tout d´abord une copie dûment remplie de ce formulaire par télécopie +49 9342 808-450 ou par lettre, de
sorte que les informations soient déjà disponibles avant l´arrivée du produit. Joignez une autre copie à la pièce. Il faut
éventuellement informer également le transporteur (GGVE, GGVS, RID, ADR).
b) Des données incomplètes ou l´inobservation de ces formalités conduisent obligatoirement à un retard important du
traitement. Nous sollicitons votre compréhension pour ces mesures qui se situent en dehors de nos possibilités d´influ-
ence et vous prions de nous aider à accélérer le processus.
c) Veuillez absolument remplir complètement!
1. Pièce (Type): ..............................................
2. Numéro de série: .......................................
3. Désignation chimique des substances en
contact avec le produit, respectivement des
substances qui pouvaient se former éven-
tuellement pendant le processus:
3.1 Nom, description chimique, éventuelle-
ment formule chimique:
a) ...................................................................
b) ...................................................................
c) ...................................................................
d) ...................................................................
3.2 Informations importantes et mesures de
précaution, par exemple degré de danger:
a) ...................................................................
b) ...................................................................
c) ...................................................................
d) ...................................................................
4. Déclaration sur la classification des substan-
ces (cochez les réponses correspondantes):
❑
4.1 pour substances non dangereuses:
Pour la pièce citée ci-dessus, nous certifions
- qu´aucune contamination toxique, corrosive, microbiologi-
que, explosive, radioactive ou autrement dangereuse était
causée par le fonctionnement.
- que le produit est exempt de substances dangereuses.
- que l´huile ou d´éventuels restes de substances pompées
ont été vidangés.
❑
4.2 pour substances dangereuses:
Pour la pièce citée ci-dessus, nous certifions
- que toutes les substances toxiques, corrosives, microbiolo-
giques, explosives, radioactives ou autrement dangereu-
ses, qui ont été pompées avec la pièce citée ci-dessus ou
étaient en contact avec elle, sont énumérées complète-
ment sous le point 3.1.
- que le produit a été
❑ nettoyé
❑ décontaminé
selon les réglementations.
VACUUBRAND GMBH + CO KG
-Technologie pour Systèmes de Vide-
© 2003 VACUUBRAND GMBH + CO KG Printed in Germany
Ce document doit être transmis et utilisé inchangé et dans son intégralité. L'utilisateur est responsable de vérifier soigneusement
la validité de ce document concernant son produit. No. du manuel: 999100 / 06/05/2008
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❑ stérilisé
Alfred-Zippe-Str. 4 - 97877 Wertheim
Tel.: +49 9342 808-0 - Fax: +49 9342 808-450
E-Mail: info@vacuubrand.de
Web: www.vacuubrand.de
5. Mode de transport / transporteur:
...........................................................................................
Jour de l´expédition à VACUUBRAND:
...........................................................................................
Si la peinture est endommagés, nous
souhaitons que les composants soient
repeints ou que les pièces esthétiques
soient remplacées à nos frais (cf "Réparation
en usine - Etalonnage DKD"):
❑ oui
Nous déclarons avoir pris les mesures
suivantes, si applicable:
- L´huile de la pompe a été vidangée.
Attention: Respectez les directives sur l´élimina-
tion des huiles usagées!
- L´intérieur du produit a été nettoyé.
- Les ouvertures d´aspiration et de refoulement du
produit ont été obturées.
- Le produit a été correctement emballé (le cas échéant,
commandez l´emballage original; le coûts vous seront
facturés) et correctement identifié.
- Le transporteur a été informé (si nécessaire) du
danger de l´envoi.
Nous certifions que nous prenons la responsabilité vis
à vis de VACUUBRAND pour tout dommage résultant de
données incomplètes ou inexactes et que nous déga-
geons VACUUBRAND de toute réparation de domma-
ges éventuellement causés aux tiers.
Nous avons connaissance du fait que nous sommes
directement responsables vis à vis de tiers - tout
particulièrement vis à vis des collaborateurs de VACUU-
BRAND chargés de la manipulation / réparation de la
pièce - selon § 823 du BGB (code civil allemand).
Signature: ...........................................................................
Nom (en caractères): ........................................................
Position (en caractères): ...................................................
Cachet de l´entreprise: ......................................................
Date: ...................................................................................
❑ non
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