29. Informations pour la documentation du traitement
Veuillez joindre la présente notice d'utilisation à la documentation du traitement.
Données du patient ou de la patiente
Nom
Rue
Code postal, ville
Téléphone privé
Téléphone professionnel
Assurance maladie
Numéro d'assuré
Médecin traitant
Diagnostic
45