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Contrôle visuel (personne qualifiée autorisée)
d'un contrôle/contrôle ultérieur*) ordinaire / extraordinaire
L'appareil a fait l'objet d'un contrôle du fonctionnement.
Ce contrôle a permis de constater aucun défaut / les défauts suivants *) :
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Étendue du contrôle : Contrôle du fonctionnement et visuel selon les prescriptions
Contrôle partiel encore à réaliser :
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Il n'y a aucune objection pour une mise en service, aucun *) contrôle ultérieur n'est nécessaire.
(Lieu, date)
Confirmation de la réception :
Exploitant (cachet commercial, date, signature)
Défauts pris en compte **)
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Défauts corrigés **) ____________________________________________________________________
*)
Veuillez rayer les mentions inutiles
**)
Confirmation de l'exploitant ou de son représentant avec date et signature
® Droit d'auteur ATH-Heinl GmbH & CO.KG, Tous droits réservés / Sous réserve d'erreurs et de modifications techniques / version : 2021-09
Résultat du contrôle
(Signature de la personne qualifiée)
(Nom de la personne qualifiée)
(Qualification professionnelle)
(Adresse postale)
(Employé(e) chez)
Fabricant du produit ATH-Heinl GmbH & CO.KG
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