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7 Informations de référence
7.2 Formulaire de déclaration de santé et de sécurité
Retour du produit ou entretien
Num
éro d'autorisa
ation
de re
etour :
Afin de
e nous assurer
r de la protect
de not
tre environnem
ment, tous les
expédi
iés à GE. Pour
éviter tout ret
l'inclur
re à votre reto
ur.
1.
Veuillez not
ter que les arti
2.
Tout équipe
ement n'étant
qui pourrait
t faire l'objet d
Une contam
mination visible
3.
décontamin
nation seront a
V
Veuillez spécif
Oui
Non
R
Radioactivité (v
S
Substances bio
Autres
A
L'équ
uipement doit
être déconta
GE pe
eut vous joind
dre pour obten
No de
e téléphone :
Desc
cription du liqu
uide et/ou du
gaz c
contenu dans
l'équipement
Type
d'équipemen
nt/No de
prod
uit :
Je co
onfirme par la
a présente que
subst
tances dange
ereuses et que
Nom
:
Poste
e ou titre de l'
emploi :
Signa
ature :
Pour re
ecevoir un num
méro d'autorisa
numér
ro d'entretien, v
veuillez appeler
ou le se
ervice à la clien
ntèle.
52
tion et de la sé
écurité mutuel
équipements
doivent être p
tard dans le tr
aitement de v
cles NE seront
t PAS accepté
pas suffisamm
ment nettoyé a
e frais supplém
mentaires
e sera considé
érée comme d
appliqués.
fier si l'équipe
ement a été en
veuillez précis
er)
ologiques infe
ctieuses ou da
substan
nces chimique
s dangereuse
miné avant l'e
entretien ou l
nir des rensei
gnements sup
Eau
t :
Éthan
Sans
Argo
Azote
Autre (ve
euillez
préciser
r)
e l'équipemen
nt indiqué ci-d
e la zone a été
é sécurisée et
tion de retour o
ou un
r le soutien tec
hnique local
Décla
ration de
e santé e
le reto
our ou l'e
entretien
et/ou
Billet/Deman
de de service
:
les du personn
nel de GE, de n
nos clients, du
propres et exem
mpts de tout c
contaminant d
votre équipeme
ent, veuillez re
emplir la liste d
s aux fins d'en
ntretien ou à ti
itre de retour s
avant son reto
our risque d'en
ntraîner des re
dangereuse et
des frais supp
plémentaires d
n contact ave
ec l'un des élé
ments de la li
angereuses (ve
euillez précise
er)
es (veuillez préc
ciser)
le retour. Veu
illez fournir u
n numéro de
pplémentaire
es à propos du
u système ou
nol
objet (l'équip
ement est vid
de)
n, hélium, azo
ote
e liquide
No de
e série :
dessus a été n
nettoyé de ma
anière à enlev
t est accessib
le.
Socié
été ou instituti
ion :
Date
(DD/MM/AAA
AA)
GE et le monogram
mme de GE sont des
marques de comme
GE Healthcare Bio
-Sciences Corp, 800
Centennial Avenue,
NJ 08855-1327, Ét
tats-Unis
© 2010-14 Genera
al Electric Company—
— Tous droits réserv
Frac-920 and Frac-950 Operating Instructions 28-9622-09 AC
et sécurit
té pour
n d'un pro
oduit
u personnel de
transport et
dangereux ava
ant d'être
de vérification
suivante et
sans ce formu
laire
etards dans l'e
ntretien, ce
de nettoyage e
et de
iste suivante :
:
téléphone pa
r lequel
de l'équipeme
ent.
ver toutes les
erce de General Elec
ctric Company
P.O. Box 1327, Pisca
taway,
vés. Première édition
avril 2010.
D
DOC1149544/28-980
00-27 AC 05/2014
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