Table des Matières
Publicité
9 3
Formulaire de déclaration d'observation de consignes relatives à la santé et
à la sécurité
Déclaration concernant la sécurité, les risques possibles et précautions d'élimination, par ex l'huile usagée
La sécurité et la santé de notre personnel, les lois et réglementations relatives à la manipulation de produits dangereux, les
règles de santé et de sécurité au travail, les prescriptions d'élimination de déchets, par ex. huile usagée, s'appliquant au lieu
de travail, exigent que ce formulaire soit dûment rempli, signé et envoyé à notre bureau avant toute réparation d'équipement
ou d'envoi de matériel à nos centres. Cette mesure s'applique à toutes les pompes et aux autres produits.
Les produits ne seront ni traités sous quelque forme que ce soit ni réparés /et aucun calibrage DKD ne sera
effectué avant la réception de cette déclaration
a) Faxez ou envoyez-nous par voie postale par avance un exemplaire dûment rempli de ce formulaire. Cette déclaration
doit arriver avant l'équipement. Joignez une deuxième copie remplie de ce formulaire au produit Si le produit est
contaminé, vous devez en informer le transporteur (ordonnances sur le transport par train et par route de marchan-
dises dangereuses - GGVE, GGVS, RID, ADR).
b) La réparation pourra être considérablement retardée si cette information fait défaut ou si cette procédure n'est pas suivie.
Nous vous remercions pour votre compréhension et pour appliquer ces mesures qui ne sont pas de notre ressort. Nous
sommes heureux de pouvoir compter sur votre assistance afin d'assurer le bon déroulement de la procédure de réparation.
c) Veillez à noter toutes les substances entrées en contact avec l'équipement et à répondre à toutes les questions
correctement et en détail
1 Produit (modèle) :
2 N° de série :
3 Liste de substances en contact avec
l'équipement ou produits réactionnels :
3 1 Nom du produit chimique/de la subs-
tance, symbole chimique :
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................
3 2 Informations et précautions importantes,
par ex classification du danger
a) .........................................................................
b) .........................................................................
c) .........................................................................
d) .........................................................................
4 Déclaration (veuillez cocher la case
correspondante) :
¤
4 1 Pour les produits non dangereux :
Nous certifions que
- aucune contamination toxique, corrosive, biologiquement
active, explosive, radioactive ni aucune autre contamination
dangereuse d'aucune sorte ne s'est produite.
- le produit est exempt de substances dangereuses.
L'huile et les résidus de fluides pompés ont été évacués.
¤
4 2 Pour les produits dangereux:
Nous certifions que
- toutes les substances toxiques, corrosives, biologiquement
actives, explosives, radioactives ou dangereuses de quelque
manière que ce soit qui ont été pompées ou sont entrées
en contact avec le produit sont listées à la section 3.1, que
cette information est complète et que nous n'avons omis
de communiquer aucune donnée.
- le produit, en conformité avec les prescriptions, a été
¤
nettoyé
¤
décontaminé
stérilisé
¤
49
9 Arrêt, stockage, transport et élimination
5 Moyen de transport / transporteur :
.............................................................................
Jour de l'expédition à BÜCHI Labortechnik AG :
.............................................................................
Nous déclarons que les mesures suivantes -
pour autant qu'elles s'appliquent - ont été
prises :
- L'huile a été évacuée du produit.
Important : élimination conforme à la régle-
mentation nationale
- L'intérieur du produit a été nettoyé.
- Tous les orifices d'entrée et de sortie du produit ont été
fermés hermétiquement.
- Le produit a été emballé correctement - si nécessaire,
veuillez commander l'emballage d'origine (les coûts seront
facturés) - et muni des avertissements adéquats.
- Le transporteur a été informé de la nature dangereuse des
produits (le cas échéant).
Signature : ..............................................................................
Nom : .....................................................................................
Fonction : ...............................................................................
Cachet de la société : .............................................................
Date : ......................................................................................
V-700 / V-710 Manuel d'instructions, version E
Publicité
Table des Matières
