Publicité
Pour assurer la sécurité de vos collègues, du personnel de transport, des employés de Thermo Fisher Scientific et de quiconque
manipule des éléments retournés (ex. instruments, pièces d'instrument, accessoires, emballage réutilisable), il est essentiel que tout
contaminant potentiel auquel l'article a été exposé soit identifié et correctement décontaminé. Avant de retourner un quelconque
élément à l'usine Thermo Fisher Scientific ou à un centre de recyclage DEEE contractuel (pour réparation, maintenance, échange,
prêt ou mise au rebut), ce formulaire doit être renseigné complètement et signé par le client, avec une copie jointe à l'extérieur
de l'emballage de transport et une autre copie incluse avec l'élément. De même, avant toute activité d'entretien d'un instrument,
ce formulaire doit être renseigné complètement, signé par le client et remis à la personne de contact de Thermo Fisher Scientific.
Identification
Modèle :
Description :
Raison de retour /entretien :
Numéro RMA ou RA (si nécessaire) :
Lieu de collecte
Nom de société :
Adresse de société :
Salle/Service :
Ville/Rue/CP :
Nom /Numéro de contact :
Nom /Numéro de contact alternatif :
Contaminants potentiels
MATERIAUX RADIOACTIFS Cet élément a-t-il été exposé
à des matériaux radioactifs ?
AGENTS BIOLOGIQUES : Cet élément a-t-il été exposé à des
agents biologiques ?
PRODUITS CHIMIQUES DANGEREUX : Cet élément a-t-il été
exposé à des produits chimiques très toxiques (en quantités
nocives pour le contact humain), cancérigènes, mutagènes,
toxiques pour la reproduction, sensibilisant ou pas encore
complètement testés ?
Décontamination (Référez-vous au Manuel utilisateur et à la page 2 de ce formulaire pour des instructions spéciales)
Si vous avez répondu OUI à l'une quelconque des questions précédentes relatives aux contaminants, décrivez les procédures
employées pour décontaminer l'élément (joignez des feuilles additionnelles si nécessaire) pour les contaminants biologiques,
radioactifs ou autrement dangereux en incluant également les résultats du levé radiométrique, le cas échéant, indiquant les
niveaux égaux ou inférieurs au niveau naturel local : (ou, aux États-Unis seulement, pour les travaux d'entretien excluant tout
transport, aux niveaux indiqués comme étant propres ou sécurisés énoncés dans le Permis de matériaux radioactifs du site agréé
par les autorités du client)
Constat
Le client comprend et convient que la décontamination est cruciale à des fins d'hygiène et de sécurité et que le fait de remplir
scrupuleusement ce certificat est essentiel. Le client reconnaît qu'il a éliminé tous les types d'agents biologiques, de produits
chimiques non-dangereux, de produits chimiques dangereux et de matériaux radioactifs des éléments et qu'il a effectué toutes les
procédures de décontamination décrites dans ce certificat et complété ce certificat exactement, honnêtement et intégralement.
Le client assume ici toute la responsabilité et s'engage à exonérer et protéger Thermo Fisher Scientific envers tout dommage ou
blessure de quelque genre que ce soit subi par Thermo Fisher Scientific, ses employés, ses sous-traitants ou ses agents en
résultante, directement ou indirectement, du manquement du client à ces déclaration et garantie. Le client accepte que Thermo
Fisher Scientific n'a aucune obligation de réparation ou d'entretien pas plus que de transport d'un quelconque produit si ce
certificat n'est pas complété intégralement.
Nom :
Société :
Téléphone :
Exception : Si l'instrument a été envoyé par erreur ou est arrivé endommagé et n'est PAS OUVERT
Ce formulaire peut être complété et retourné par le personnel interne de Thermo Fisher qui peut attester du fait que l'unité n'a
pas été ouverte et ne présente donc aucun contaminant.
Nom :
Thermo Fisher Scientific
Annexe B
Certificat de décontamination
OUI
OUI
OUI
NON
Signature :
Date :
E-mail :
Signature :
Manuel utilisateur Thermo Scientific Multidrop Combi+ et Multidrop Combi SMART+
Numéro de série de base :
Numéro de série de bloc (le cas échéant) :
Si OUI, veuillez identifier les isotopes radioactifs :
NON
Si OUI, veuillez indiquer le ou les agents biologiques viables,
leurs groupes de risque et le niveau/catégorie de biosécurité
NON
de leur conteneur :
Si OUI, veuillez identifier les produits chimiques dangereux :
Date :
116
Publicité
