Table des Matières
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Déclaration obligatoire
Veuillez joindre à votre appareil et nous adresser le tout directement.
Pour la réparation, nous vous transmettons l'appareil suivant :
Type d'appareil: __________________________________________________________________
N° d'article: _____________________________________________________________________
N° d'ordre: _____________________________________________________________________
Date de livraison: _________________________________________________________________
Raison de la réparation: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Liquide refoulé: ___________________________________ Propriétés:
Nous déclarons que, avant de vous faire parvenir l'appareil, celui-ci a été minutieusement nettoyé,
complètement à l'intérieur et à l'extérieur. Nous confirmons que l'appareil ne contient pas de polluants
chimiques, biologiques et radioactives nocifs pour la santé *). Aussi, le vidange de l'huile a été effectué.
Si des mesures de nettoyage supplémentaires sont exigés, les frais qui en résultent nous serons facturés par le
fabricant.
Nous déclarons que les données fournies sont correctes et complètes et la livraison se fait selon les obligations
légales à respecter.
Entreprise/Adresse:
Client N°:
Interlocuteur:
____________________________________
Lieu et Date
*) Rayer les mentions inutiles !
Déclaration obligatoire
(Remplir séparément pour chaque appareil, SVP)
Téléphone:
Télécopie:
E-mail:
_________________________________
Signature et cachet du déclarant
FR
Irritant:
_ui/non
_ui/non
Corrosif:
_ui/non
_ui/non
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