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    型  名       
   お  ふ り が な
お  名
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客  ご 〒  ー    電話 (   )    ー
   住
   所
お買い上げ 年 月 日  保   お買い上げ日から
           証
   年  月  日 期    本体   1年間
           間
  住
お  所
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げ  ・
店  電
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